北医李睿医考：甲状腺病变的影像病理诊断与细针穿刺技术

影像学检查是甲状腺诊断过程中不可或缺的一步，超声是首选的检查方法。PET有助于良恶性鉴别（但一些学者认为有局限性）。而CT、MRI作用有限。近年来，多个机构发表了几份以超声和临床表现为基础的判断是否需要对甲状腺结节进行超声引导定位穿刺（FNAB）的指南，发布机构有超声医师协会（2005），美国甲状腺协会（2009），美国内分泌医师协会/欧洲甲状腺协会（2010），美国国家综合癌症网络（更新于2013）。本文将讨论甲状腺疾病的影像表现，着重强调临床背景，放射-病理的相关性；甲状腺的超声引导细针定向穿刺适应症及穿刺技术，还有样本的细胞学分析等。甲状腺解剖甲状腺是分叶状结构，位于下颈部，气管前方（图1）。左右叶紧密贴在气管的两侧，中间有一薄环状的甲状腺组织连接左右叶称为“峡部”。颈动静脉位于甲状腺左右叶的侧后方，前方是颈部肌群。图1甲状腺解剖示意图（编者注：感谢@qclzh_ok战友指出上图的两处错误，“1.图上甲状腺水平对应的应该上CCA（颈总动脉），该图标成ICA（颈内动脉）。2.食管应该在气管的左后方，该图绘成正后方。”）甲状腺正常影像表现甲状腺正常影像表现与成像方式有关。在超声中，正常甲状腺组织表现为均匀一致回声（图2），左右横径4-6cm，前后径1.3-1.8cm，峡部前后径一般不超过3mm。图2横断面超声图像显示正常甲状腺实质回声均匀一致，及正常峡部的厚度。平扫CT上甲状腺为均匀一致高密度，CT值80-100HU。增强CT上甲状腺组织均匀一致的明显强化（图3），但要注意碘造影剂的使用会造成4-8周内甲状腺摄碘功能的异常，若是计划准备进行甲状腺核素检查或131I治疗者需要考虑这一点。图3横断面增强CT显示明显均匀强化的甲状腺MR图像（图4），甲状腺组织信号略高于邻近的肌肉信号，类似增强CT。轧对比剂增强MR图像甲状腺均匀一致强化。在CT和MRI检查中，甲状腺结节的发现率为9%。但超声仍是首选检查方法，因为甲状腺位置表浅，有利于超声观察，此外，超声的操作简便、费用低，因此，在CT、MRI上发现的结节可选择超声进一步检查。图4轴位T1加权图像显示甲状腺信号均匀，略高于周围肌肉信号。在核素显像上，甲状腺左右叶摄取浓度对称（图5），若局部浓聚为“热”结节，减低则为“冷”结节。图5123I显像显示甲状腺左右叶摄取对称、均匀。结合促甲状腺素释放激素水平进行分析，若热结节伴促甲状腺素释放激素水平减低，则结节为恶性可能性极小，不需要进一步的超声或FNAB检查。而冷结节中有10%-20%可能为恶性。131I有助于整体评价甲状腺切除术或消融术后残余部分腺体的情况或有否转移。在PET，甲状腺结节的发现率为2%-3%，相对于正常的甲状腺组织，良性和恶性结节均表现为FDG摄取增加。研究显示，恶性结节的标准摄取率（SUV）高于良性结节，但至今仍无公认的预测恶性结节的SUV阈值参考标准。FDG摄取率增加的结节有14%-40%可能为恶性，因此，仍然需要超声、FNAB进一步检查，明确诊断。甲状腺病变概述高达50%的成年人发现有甲状腺结节，但只有3%-7%的结节可触及。其中恶性结节占5%-7%，但在美国人中，甲状腺癌的发病风险低于1%。甲状腺结节和甲状腺癌在性别中女性高于男性，分别为4:1和2-3:1，一般说来，结节恶性率在男性和年龄小于15或大于45岁人群中发病率较高，其中45岁以上的人群死亡率较高。对于放射学医师来说，熟悉甲状腺疾病的临床表现和影像特点，细胞学表现及细胞学诊断的限度非常重要。学习要点：良性结节的超声表现包括有完整的光环，绝大部分为囊性，无血管，甲状腺增大伴多发结节。可疑恶性征象包括微钙化，突出甲状腺轮廓，颈部淋巴结增大，横断面上高度大于宽度的椭圆形结节，并呈明显的低回声。其他可疑恶性征象有，无完整的光环，轮廓不规则，有实性成分，中央区血管增多等。恶性结节至少平均显示2至3个以上征象。微钙化代表结节内的砂粒体，表现为直径小于1mm的半透明的无声影的回声光斑；而大钙化为大于1mm的强回声光斑且伴有声影。微钙化是典型乳头状甲状腺癌的表现，而大钙化代表的恶性的可能性小，但也可见于乳头状癌和髓样癌。19%的甲状腺癌会发生淋巴结转移，尤其是乳头状癌和髓样癌，滤泡状癌转移少见。淋巴结的异常表现包括囊变、微钙化、正常结构消失等。其中70%的乳头状癌淋巴结转移为囊性。相对于边缘血管来说，在结节中央区域血管丰富提示恶性可能性更大，而前者一般是良性炎性病变的表现，但也有少数见于恶性病变。细胞学报告的Bethesda系统在2007年提出的Bethesda系统是用于细胞学报告的六分类系统。6个类别如下（括号中为恶性风险的百分比）：无诊断（1%-4%），良性（0%-3%），未定性（5%-15%），滤泡状新生物或滤泡状腺瘤（15%-30%），可疑恶性（60%-75%），恶性（97%-99%）。在所有FNAB报告中，6个类别的诊断所占百分比分别为：7%-10%，60%-70%，3%-6%，6%-12%，3%-5%，3%-8%。但在超声引导的FNAB报告中，恶性所占比例较大，与病例的选择偏倚有关。甲状腺良性病变良性滤泡结节良性滤泡结节主要由胶质成分和不同比例的良性形态的滤泡细胞构成，包括结节性甲状腺肿，腺瘤样或增生结节，胶质结节，结节性Graves病及大滤泡型腺瘤。FNAB无法区别不同类型的良性滤泡结节。腺瘤样或增生性结节是一种非肿瘤性病变，主要由滤泡、胶质和不同比例的纤维构成。一般无完整的包膜（图6），少数可为实性，一般发生在结节性甲状腺肿的基础上。图666岁老年男性，甲状腺腺瘤。（a）横断面超声图像显示2.4cm大小的实性结节，边界清楚，有完整的光晕。（b）123I核素显像显示甲状腺内的热结节及周围组织相对的放射性减低。（c）FNAB的样本在显微镜下看到在胶质背景下（箭头）成片的滤泡细胞（箭），无堆积现象。胶质结节是一种良性病变主要由胶质和少许的滤泡细胞构成（图7）。在超声图像上，胶质结节表现为囊性，内有线状强回声班和“彗星尾”征，是浓缩的胶质钙化所致（图8）。图774岁老年女性，偶然发现左侧甲状腺胶质结节。（a）轴位T2加权图像显示2.2cm大小的边界清楚的高信号结节（箭）；（b）FNAB的样本在显微镜下看到大量的胶质成分和稀疏分布细胞。图8胶质结节横断面超声图像显示无回声的囊性结节（*），有薄壁，边缘光整，轻微的后方回声增强。注意悬浮在其内的线样强回声（箭）。这些都是良性的超声征象。甲状腺炎甲状腺炎可分为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（包括自身免疫性和桥本氏甲状腺炎），deQuervain（亚急性或肉芽肿性）甲状腺炎，急性（感染性）甲状腺炎，Riediel（纤维性）甲状腺炎，或其他少见类型的甲状腺炎。在这些亚型中，慢性淋巴细胞性甲状腺炎最常见。慢性淋巴细胞性甲状腺炎由慢性炎性细胞，包括淋巴细胞，浆细胞，生发中心和呼特勒细胞构成。抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白的增高提示桥本氏甲状腺炎的可能。治疗目的在于纠正激素水平，因为大部分病人都有甲状腺功能减低。某些研究认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病人发生甲状腺癌的风险较高。在超声中，桥本氏甲状腺炎表现为不均匀的回声结构，和弥漫性增多的血管（图9）。但也可表现为一个或多个结节。图953岁女性，慢性淋巴结细胞性甲状腺炎伴甲状腺肿大。（a）超声图像显示弥漫性回声不均的甲状腺实质伴异常增多的血流。（b）FNAB样本在显微镜下见大量的淋巴细胞背景（箭头）中巢状的滤泡细胞（箭）及大量的呼特勒细胞。滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤是一种良性的肿瘤样滤泡新生物，有完成的包膜。一般表现为正常甲状腺组织背景下的实性结节。如上面提到的，在FNAB细胞学报告中，诊断为滤泡新生物或可疑滤泡新生物（代表可能是滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌）占6%-12%。PET无助于鉴别滤泡状腺瘤和滤泡状腺癌（图10）。当FNAB不能排除为恶性时需进行手术切除。图1067岁老年男性，滤泡腺瘤。轴位PET/CT图像显示5cm大小的肿块伴明显的FDG浓聚。FNAB细胞学诊断为滤泡状腺瘤，但恶性不能排除，需要对手术切除的样本进行组织学分析以确定滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌。FNAB细胞学报告为滤泡状腺瘤时，有70%-85%的可能是腺瘤，而有15%-30%的可能为腺癌。切除术后诊断为滤泡腺癌的病人预后一般较好。呼特勒细胞瘤认为是一种变异的滤泡状腺瘤，其中超过75%的细胞是嗜酸性细胞或呼特勒细胞。呼特勒腺瘤见图11。认识呼特勒细胞的特点很重要，因为可以避免与良性巨噬细胞、副甲状腺细胞，甲状腺髓样癌和嗜酸性变的乳头状癌混淆。图1153岁男性，呼特勒细胞腺瘤。（a）横断面超声显示1.5cm大小的极低回声结节（箭）。（b）FNAB样本在显微镜下见丰富的颗粒状细胞质（箭）和圆形的细胞核以及中度的红细胞大小不等症。要注意的是，没有看到胶质成分和淋巴细胞。这个结节在2.5年的超声随访中保持稳定，而确诊为良性。FNAB报告中大约60%-70%的结节为良性的滤泡结节或甲状腺炎。这些结节推荐采用临床随访。FNAB报告为良性的结节的恶性风险为0%-3%。未达到超声穿刺标准的良性结节推荐进行12个月的临床随访以确保其大小的稳定。如果这些结节在1-2年内是稳定的，随后的超声检查可间隔3-5年一次。甲状腺恶性病变在FNAB报告中大约3%-7%的结节为恶性，另有3%-5%报告为可疑恶性。以上提到，FNAB报告的恶性结节和可疑结节的恶性风险分别为97%-99%和60%-75%。大多数恶性病变为原发性甲状腺癌，而淋巴瘤和转移极少见。乳头状癌是最常见的病理类型。在原发甲状腺癌中，乳头状癌和滤泡状癌预后相对较好，髓样癌预后中等，而未分化癌预后最差。继发性的恶性甲状腺病变包括转移和淋巴瘤，其预后取决于原发肿瘤的类型。乳头状癌乳头状癌是一种新生物，典型表现为排列成乳头形态的滤泡细胞及明显的核异质（图12，13）。在原发性甲状腺恶性肿瘤中占80%。当FNAB诊断为乳头状癌时，需进行全甲状腺切除（因为它有多灶性的特点），术后可采用/或不采用放射性碘消融。图12、13（12）60岁男性，乳头状腺癌伴非功能性甲状腺肿。（a）超声长轴图像显示在甲状腺左叶看到一个2.4cm的实性结节，边界不清，有微钙化（箭），两者均为可疑征象。同时看到一个带有声影的粗大钙化（箭头）。（b）超声长轴图像显示在甲状腺右叶看到三个结节：一个1.1cm实性结节（左），一个1.2cm的实性结节（中），一个2.3cm的混合性结节（右），符合FNAB的超声标准。（c）FNAB样本在显微镜下见左叶结节的细胞核特点符合乳头状腺癌，包括浅色的细胞核。粉状的染色质、微核仁、纵向的凹槽，及细胞质内的假包涵体（箭）。（13）50岁女性，乳头状腺癌。123I核素显像显示在甲状腺左叶上部摄取减低（箭），表现为冷结节。要注意的是，当FNAB报告为可疑乳头状癌时，可先行一侧叶切除，术中进行冰冻切片评估，若确诊为乳头状癌，则需切除剩下的部分。乳头状癌的预后一般较好（10年生存率为93%）。预后不良的因素包括年龄大于45岁，和肿瘤处于进展期。全身131I显像有助于评价术后病变的复发情况（图14，15）。图14，15（14）24岁男性，乳头状腺癌，行甲状腺切除术后。全身131I显像显示没有甲状腺组织的残留。图像上显示的生理性浓聚区为鼻咽（箭头），胃（黑箭），膀胱（白箭）。（15）44岁男性，乳头状癌，行甲状腺切除及放疗后。全身131I显像显示放射示踪剂浓聚在颈部和下方的胸骨柄（黑箭），高度提示转移可能。同时在右上臂也有一个浓聚区，可能是衣服上的污染。有两处生理性的浓聚为鼻咽部（箭头）和膀胱（白箭）。滤泡状癌滤泡状癌是一种恶性新生物主要由滤泡细胞构成，伴有包膜、血管侵犯。在甲状腺原发恶性肿瘤中占11%。FNAB将滤泡状腺瘤和滤泡状腺癌均报告为滤泡新生物或可疑滤泡新生物（图16）。图1641岁女性，滤泡增生。FNAB样本在显微镜下见微小滤泡（箭）及小团状的滤泡细胞，堆积、重叠，符合滤泡增生的表现。值得注意的是，需要对手术切除的样本进行组织学分析以确定是滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌。以上提到，滤泡新生物在活检