第02节-神经系统疾病病人常见症状体征护理1-3

中南大学湘雅医院王耀辉第二节神经系统疾病病人常见症状体征护理（一）学习内容1头痛定义通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛低颅压性头痛丛集性头痛颅外因素所致头痛头痛分类紧张性头痛高颅压性头痛偏头痛药物过度使用头痛病因：颅内外血管收缩与舒张功能障碍特征：发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛一般持续4～72小时伴随症状：可伴有恶心、呕吐偏头痛病因：可能与下丘脑神经功能紊乱有关特征：尖锐、爆炸样、非搏动性剧痛，常在晚上发作，常于睡眠中痛醒。头痛位于一侧眶周、眶上、眼球后和（或）颞部伴随症状：常伴有同侧颜面部自主神经功能症状，表现为结膜充血、流泪、流涕等副交感亢进症状，或瞳孔缩小和眼睑下垂丛集性头痛病因：颅周肌肉或肌筋膜结构改变、CNS结构改变与应激、紧张、抑郁等有关特征：无固定部位，为持续性闷痛、胀痛伴随症状：常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状紧张性头痛病因：可能与个人因素及遗传因素有关，如慢性头痛家族史特征：慢性头痛史，频繁使用头痛急性对症药物伴随症状：多伴有焦虑、抑郁等情绪障碍或药物滥用的家族史药物过度使用性头痛病因：颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变使颅内压增高，刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构特征：持续性全头胀痛、阵发性加剧伴随症状：喷射状呕吐及视力障碍高颅压性头痛病因：多数自发性低颅压与自发性脑脊液漏有关，继发性者以硬膜或腰椎穿刺后最为多见；头颈部外伤及手术、脑室分流术、脊柱创伤或手术也可导致特征：以双侧枕部或额部多见；与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失伴随症状：可伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光或畏声、耳鸣、眩晕等低颅压性头痛类型眼源性头痛耳源性头痛鼻源性头痛原因青光眼、虹膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正急性中耳炎、外耳道脓肿、乳突炎鼻窦炎部位眼眶周围及前额单侧颞部前额特征——持续性或搏动性头痛，常伴乳突压痛多伴发热、鼻部脓性分泌物颅外因素所致头痛1.病史护理评估头痛的规律有无先兆及伴发症状既往史、服药史、家族史及心理-社会状况等头部的部位、性质和程度2.身体评估意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸血压、面部表情等3.实验室及其他检查影像学、LP、脑脊液检查等护理诊断/问题疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素关系1.病人能叙述激发或加重头痛的因素，并能设法避免2.能正确运用缓解头痛的方法，头痛减轻或发作次数减少护理目标•指导正确服药、告知止痛药物的作用与不良反应用药护理护理措施•告知可能诱发或加重头痛的因素，保持环境安静避免诱因•指导缓慢深呼吸、听轻音乐、按摩等•耐心解释、适当诱导，鼓励患者树立信心心理疏导止痛方法2眩晕定义是一种运动性或位置性错觉，导致人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉按病变部位分类系统性眩晕按眩晕性质非系统性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕真性眩晕假性眩晕1.病史护理评估现病史：眩晕的表现形式、持续时间、伴随症状与特点、诱因既往史：心血管疾病、内分泌代谢疾病、眼部和耳部疾患，以及感染、贫血、中毒等疾病史心理-社会状况2.身体评估眼球运动、眼震、后组颅神经检查、闭目难立征试验、起坐试验、指鼻试验，姿势与步态等3.实验室及其他检查CT、MRI、脑干诱发电位、电测听等护理诊断/问题1.舒适度减弱与突发眩晕、恶心、呕吐有关2.有受伤的危险与眩晕发作时平衡失调、步态不稳有关1.病人眩晕、恶心、呕吐次数减少或缓解，病人舒适感增强2.能够正确应对眩晕发作，不发生跌倒、受伤等并发症护理目标•固定头部、减少搬动，避免突然变换体位避免诱因护理措施•环境安静，陪伴、安慰，协助做好生活护理心理支持与生活协助•眩晕发作的特点、持续时间与伴随症状•防止跌倒、坠床、烫伤安全护理病情观察3意识障碍定义问题所在人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态意识内容变化特殊类型觉醒度下降临床表现昏睡嗜睡中药深昏迷中昏迷浅昏迷觉醒度下降1.病史问诊要点：发病方式及过程既往健康状况家庭支持情况护理评估2.身体评估了解有无意识障碍及其类型判断意识障碍的程度：Glasgow昏迷评定量表全身情况评估：生命体症、伴发症状及体征3.实验室及其他检查：EEG、血生化、头部CT/MRI临床判断查体确认量表评定临床判断呼唤姓名拍肩呼叫一叫二拍三压四查看按压眶上神经观察病人的反应看表情、肢体活动查体确认瞳孔疼痛刺激反应（压眶反应）角膜反射等量表评定法---格拉斯哥昏迷量表分类睁眼反应运动反应语言反应项目自发性反应自动睁眼对声音的反应呼之睁眼对疼痛反应疼痛睁眼无反应不睁眼能按命令动作对刺痛能确立部位对刺痛能躲避反应刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体过伸反应无反应言语正常言语对话混淆不请言语错乱发出无法理解的声音无反应分数432165432154321急性意识障碍与脑组织受损、功能障碍有关营养缺乏误吸感染压疮意外伤害意识障碍沟通障碍护理诊断/问题1.病人意识障碍程度减轻或意识清楚2.不发生意识障碍所导致的各种并发症护理目标•意识、瞳孔、生命体征、出入液量、并发症等病情观察护理措施•气垫床、床栏、体位、二便卫生、口腔清洁、安全日常生活护理•高维生素、高热量，必要时鼻饲•平卧头侧位或侧卧位，及时清除口鼻分泌物保持呼吸道通畅饮食护理观