护理文书的书写

甘肃省康复中心医院急诊科杨冬梅2014年7月护理文书的书写1护理文书的书写1.什么是护理文书书写2.护理文书书写的基本原则3.护理文书书写的基本要求4.护理文书书写中存在的问题5.规范护理文书的对策6.具体护理文书书写细则一、护理文书的概念1.护理文书是护士在医记录患者住院期间生命特征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，必须规范书写并妥善保管，以保证其正确性、完整性和原始性。目前全国各医院护理文书记录的方式不尽相同，但遵循的原则是一致的。2.根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。二、护理文书书写的基本原则护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1.符合卫生部《病历书写基本规则》的要求；2.符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》；3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4.客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要，清晰动态，不重复记录。5.重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程；6.体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点，专业内涵和发展水平7.调整护理文书书写的时间，护理记录不是交班记录，不应在交接班时间书写，护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或搭班后立即书写；8.调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记；9.明确权限和职责，谁执行、谁签字、谁负责。二、护理文书书写的基本原则三、护理文书书写基本要求1.护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。3.护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。4.护理文书应当使用蓝黑中性笔书写5.为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间6.实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。7.因抢救急危重患者而未及时书写的记录，应在抢救后6h内及时据实补记。一、体温单存在的问题1.点不圆、线不直、连线错误。2.体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。3.绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。4.项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。5.计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。四、护理文书中出现的问题二、医嘱单存在的问题1.临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。2.执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。3.临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。4.医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。5.医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。四、护理文书中出现的问题三、护理记录单存在的问题1.首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。2.词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如“言语不能”、“丁卡”、“硝甘”、“神清”、“梦多”等。3.记录不客观。记录中存在主观推断如“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述；写“呕吐”但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。4.护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。四、护理文书中出现的问题5.记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。6.记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。7.护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。8.没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。9.缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。四、护理文书中出现的问题10.医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。护理文书中出现的问题五、护理文书书写存在问题的原因分析1.医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。2.习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。3.病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。5.责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。6.部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。护理文书书写存在问题的改进方法与措施1.转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。2.医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。3.加强专科知识培训，提高观察病情的能力4.加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。5.加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。6.做你所写，写你所做五、规范护理文书的对策1.加强法律知识的学习，进一步提高自我保护意识，护理部应外聘相关专业人士组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及护理文书的书写规范。通过各种专题讲座，加强护理人员的法律意识，提高护理人员对护理记录重要性的认识。书写护理文书时应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，提高护理病历的质量，减少不必要的医疗纠纷。2.加强护理文书的质控环节管理，医院实行护士长、科室、护理部质量控制的三级质量控制体系，定期召开医疗质量控制会，进一步细化、量化了医疗质量的考核督导工作。3.加强业务学习，提高护理人员的专业水平，医院派护理人员赴省级医院进修、培训，并在医院实行人人讲课、各个参与、中西并举、互相学习，即当老师又当学生，互学互敬，并驾齐驱，在浓厚活跃的学习氛围中，即使知识得到有效学习，也使大家心情舒畅，乐于接受，大大激发了热爱护理，献身护理事业的工作热情和创新奉献精神。4.加强医护交流，达到医疗护理记录一致，医疗护理记录的不一致，主要是医护之间缺乏交流而造成的，护士发现时应及时找医生核对，避免医护记录不符。5.其他人员比例搭配合理，加强护理人员的继续教育，全面提高护理队伍的综合素质，逐步规范护理文书的书写，确保护理文书质量。总之，提高护理文书书写水平和质量，关键是提高护士自身的素质，通过检查、分析护理文书书写中存在的缺陷，提出相应的防范措施，护理文书的质量明显提高了，这样既有利于自己也有利于病人，更有利于医院健康、稳定、和谐的发展。六、具体护理文书书写细则1.制定有护理书写标准和文件书写质量考核标准，对运行的护理额文件进行质量评价，有考核记录。2.护理书写的内容、关键时间点与医疗一致。3.护理记录体现分级护理要点，护理记录交接体现连续性和专科护理特点。4.有在职护士护理文件书写标准的培训和考评记录。5.承担护理文件书写的护士应具备护士执业资格。危重患者护理记录录单危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并由病危或病重医嘱的患者危重护理记录单的书写原则：危重护理记录单应根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。危重患者护理记录的内容危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体征、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确、突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15-30分钟记录一次，但间隔时间也不可以过长。我们仍该15-30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的间隔时间可以在病情平稳的情况下适当的延长。危重患者出入量的记录危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1ml，实入量是1ml，那在这给液量可以不写，只写实入量1ml即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。余量的计量方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为两组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉定液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。危重患者病情平稳时如何记录我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、饮食、排便情况等，可以做交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。当危重患者病情稳定或医嘱