妊娠高血压治疗与管理

妊娠期高血压治疗与管理1谢谢！2一、现状妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5%～10%，其中70%是妊娠期出现的高血压，其余30%在妊娠前即存在高血压。妊娠高血压增加胎盘早剥、脑出血、弥散性血管内凝血、急性肝功能衰竭、急性肾衰竭及胎儿宫内发育迟缓等并发症的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因之一[1][1].中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):25.谢谢！3高血压诊断：1.血压的测量方法：测量血压前，被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平。2.妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。确诊高血压：对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg诊断为高血压。收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg，为重度高血压谢谢！4二、妊娠期高血压疾病的分类(一)妊娠期高血压(二)子痫前期-子痫(三)妊娠合并慢性高血压(四)慢性高血压伴发子痫前期分类取自妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)谢谢！5(一)妊娠期高血压妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg；尿蛋白检测阴性。收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg为重度妊娠期高血压谢谢！6(二)子痫前期-子痫妊娠20周后孕妇出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，伴有下列任意1项：尿蛋白定量≥0.3g/24h，尿蛋白/肌酐比值≥0.3，随机尿蛋白≥(+)(无条件进行蛋白定量时的检查方法)；无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。1、子痫前期谢谢！7(二)子痫前期-子痫子痫前期孕妇出现下述任一表现为重度子痫前期：(1)血压持续升高：收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg；(2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；(3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；(4)转氨酶水平异常：血丙氨酸转氨酶(ALT)或天冬氨酸转氨酶(AST)水平升高；(5)肾功能受损：尿蛋白定量＞2.0g/24h；少尿(24h尿量＜400ml，或每小时尿量＜17ml)，或血肌酐水平＞106μmol/L；(6)低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；(7)血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血，表现贫血、血乳酸脱氢酶(LDH)水平升高或黄疸；(8)心功能衰竭；(9)肺水肿；(10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。谢谢！8(二)子痫前期-子痫2.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的强直性抽搐，可以发生在产前、产时或产后，也可以发生在无临床子痫前期表现时。谢谢！9(三)妊娠合并慢性高血压孕妇存在各种原因的继发性或原发性高血压，各种慢性高血压的病因、病程和病情表现不一，如：孕妇既往存在高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次发现高血压但持续到产后12周以后。谢谢！10(四)慢性高血压伴发子痫前期慢性高血压孕妇，妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白定量≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥(+)，清洁中段尿并排除尿少、尿比重增高时的混淆；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何1项表现。慢性高血压并发重度子痫前期的靶器官受累及临床表现时，临床上均应按重度子痫前期处理。表1孕妇发生子痫前期的风险因素类别风险因素病史及家族遗传史既往子痫前期史，子痫前期家族史(母亲或姐妹)，高血压遗传因素等一般情况年龄≥35岁，妊娠前BMI≥28kg/m2有内科疾病史或隐匿存在(潜在)的基础病理因素或疾病高血压病、肾脏疾病、糖尿病或自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等，存在高血压危险因素如阻塞性睡眠呼吸暂停本次妊娠的情况初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年；收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg(首次产前检查时、妊娠早期或妊娠任何时期检查时)、妊娠早期尿蛋白定量≥0.3g/24h或持续存在随机尿蛋白≥(+)、多胎妊娠本次妊娠的产前检查情况不规律的产前检查或产前检查不适当(包括产前检查质量的问题)，饮食、环境等因素注：1mmHg=0.133kPa；BMI表示体质指数谢谢！11影响子痫前期发病的风险因素表1孕妇发生子痫前期的风险因素类别风险因素病史及家族遗传史既往子痫前期史，子痫前期家族史(母亲或姐妹)，高血压遗传因素等一般情况年龄≥35岁，妊娠前BMI≥28kg/m2有内科疾病史或隐匿存在(潜在)的基础病理因素或疾病高血压病、肾脏疾病、糖尿病或自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等，存在高血压危险因素如阻塞性睡眠呼吸暂停本次妊娠的情况初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年；收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg(首次产前检查时、妊娠早期或妊娠任何时期检查时)、妊娠早期尿蛋白定量≥0.3g/24h或持续存在随机尿蛋白≥(+)、多胎妊娠本次妊娠的产前检查情况不规律的产前检查或产前检查不适当(包括产前检查质量的问题)，饮食、环境等因素注：1mmHg=0.133kPa；BMI表示体质指数谢谢！12治疗基本原则：(1)妊娠期高血压者：休息、镇静，监测母胎情况，酌情降压治疗，重度高血压按重度子痫前期处理；(2)子痫前期：有指征地降压、利尿和纠正低蛋白血症，预防抽搐，镇静，密切监测母儿情况，预防和治疗严重并发症的发生，适时终止妊娠；(3)子痫：治疗抽搐，预防抽搐复发和并发症，病情稳定后终止妊娠；(4)妊娠合并慢性高血压者：动态监测血压变化，以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生；(5)慢性高血压伴发子痫前期者：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗，伴发重度子痫前期临床征象者按重度子痫前期处理。谢谢！13处理：降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。1、收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；2、收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压孕妇建议降压治疗目标血压：当孕妇未并发器官功能损伤，酌情将收缩压控制在130～155mmHg，舒张压控制在80～105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg；血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注(Ⅲ-B)谢谢！14药物选择：常用的降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等类药物。1常用的口服降压药物有拉贝洛尔(Ⅰ-A)、硝苯地平(Ⅰ-A)或硝苯地平缓释片(Ⅱ-B)等；2静脉用药，常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、酚妥拉明(Ⅱ-3B)；3妊娠期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(Ⅲ-B)。4不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(Ⅰ-D)。5硫酸镁不作为降压药使用(Ⅱ-2D)。6妊娠期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱ-2E)。谢谢！15常用降压药物用法：1.拉贝洛尔：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。（1）口服：50～150mg，3～4次/d。（2）静脉注射：初始剂量为20mg，10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每日最大总剂量220mg。（3）静脉滴注：50～100mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。2.硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。（1）口服用法为，5～10mg，3～4次/d，24h总量不超过60mg。（2）缓释片30mg口服，1～2次/d。谢谢！163.尼莫地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。(1)口服：20～60mg，2～3次/d。(2)静脉滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg。4.尼卡地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。(1)口服用法：初始剂量20～40mg，3次/d。(2)静脉滴注：每小时1mg为起始剂量，根据血压变化每10分钟调整1次用量；5.酚妥拉明：为α肾上腺素能受体阻滞剂。（1）静脉滴注：10～20mg溶于5%葡萄糖溶液100～200ml，以10μg/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注速度。谢谢！176.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min。7.硝普钠：为强效血管扩张剂。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5～0.8μg·kg-1·min-1缓慢静脉滴注。妊娠期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过4h。谢谢！18处理：对于出现的急性重度或持续性重度高血压的几种临床情形：(1)若为未使用过降压药物者，可以首选口服，每10～20分钟监测血压，血压仍高则重复给药，2～3次后效果不显立即改用静脉给药。例如口服速效硝苯地平10mg，但注意每10～20分钟监测血压，如血压仍＞160/110mmHg，再口服20mg；20分钟复测血压未下降，可再口服20mg；20min复测血压仍未下降，应该用静脉降压药物。(2)若是在使用口服降压药物过程中出现了持续性重度高血压，应该考虑使用静脉降压方法。(3)降压达标后，仍需要严密监测血压变化(如1h内每10分钟测量1次，以后每15分钟测量1次维持1h，再每30分钟测量1次维持1h，接着每1小时测量1次维持4h)，有条件的机构应予持续心电监护监测血压，依据病情注意个体化处理.谢谢！19硫酸镁防治子痫硫酸镁是治疗子痫和预防抽搐复发的一线药物(Ⅰ-A)，也是对于重度子痫前期预防子痫发作的用药(Ⅰ-A)；硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(Ⅰ-A)；除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮卓类药物(如地西泮)用于子痫的预防或治疗；对于非重度子痫前期孕妇也可酌情考虑应用硫酸镁(Ⅰ-C)。谢谢！20硫酸镁防治子痫(1)子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4～6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml静脉推注15～20min，或溶于5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而1～2g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部深部肌内注射。24h硫酸镁总量为25～30g(Ⅰ-A)。(2)预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5～5.0g，维持剂量与控制子痫处理相同。用药时间根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6～12h，24h总量不超过25g。(3)子痫复发抽搐：可以追加静脉负荷剂量用药2～4g，静脉推注2～3min，继而1～2g/h静脉滴注维持。(4)若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁预防产后子痫前期-子痫。(5)控制子痫抽搐24h后需要再评估病情，病情不稳定者需要继续使用硫酸镁预防复发抽搐。谢谢！21硫酸镁防治子痫2.注意事项：血清镁离子的有效治疗浓度为1.8～3.0mmoL/L，＞3.5mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件为，(1)膝腱反射存在；(2)呼吸≥16次/min；(3)尿量≥25ml/h(即≥600ml/d)；(4)备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢(5～10min)静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。如孕妇同时合并肾功能障碍、心功能受损、重症肌无力等，或体重较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测孕妇的