北京星光影视设备科技股份有限公司触电事故调查报告

北京星光影视设备科技股份有限公司2019年7月25日触电死亡事故调查报告2019年7月25日15时40分左右，滨湖区融创茂海世界精灵秀2楼灯光音响机房内，北京星光影视设备科技股份有限公司的一名工人在作业时触电，经抢救无效死亡。接到事故报告后，区应急局立即向区政府作了汇报。区政府领导和区应急局、公安滨湖分局、区住建局、区总工会等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《无锡市安全生产条例》的规定，受滨湖区人民政府委托，成立了由区应急局局长诸育新为组长，区应急局、区住建局、公安滨湖分局、区总工会等部门相关人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加，对事故发生的原因展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）事故发生单位概况1.北京星光影视设备科技股份有限公司（以下简称“北京星光公司”），法定代表人：陈瑞福；住所：北京市大兴区北京生物工程与医药产业基地天富大街9号；类型：其他股份有限公司(非上市)；经营范围：制造影视舞台照明设备、照明器材及其配套电器；第二类基础电信业务中的国内甚小口径终端地球站（VSAT）通信业务；影视舞台照明设备及其系统集成、照明器材及其配套电器的技术开发、设计、维修、销售、租赁；影视舞台照明系统的设计、安装、调试；专业承包；货物进出口、技术进出口、代理进出口；销售汽车（不含小轿车）、五金交电（不含电动自行车）、电子产品、通讯设备；音视频设备及其系统集成；舞台机械的设计、安装、调试；旅游信息咨询；组织文化艺术交流活动（不含演出）；承办展览展示；音乐制作；出租办公用房；舞台艺术制作服务。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）（该公司成立日期：2000年09月22日，在北京市工商行政管理局大兴分局注册成立，注册资本：14589.7728万人民币，统一社会信用代码：91110115722614952X）。建筑业企业资质证书编号：D211152387，资质类别及等级：城市及道路照明工程专业承包贰级2015/12/10；电子与智能化工程专业承包壹级2015/12/10；建筑装修装饰工程专业承包壹级2015/12/10；建筑机电安装工程专业承包壹级2015/12/10；钢结构工程专业承包贰级2015/12/10；安全生产许可证编号：（京）JZ安许证字﹝2017﹞213070-01，许可范围：建筑施工，有效期：2018年02月15日至2021年02月14日。（二）工程项目概况该项目甲方为无锡万达城投资有限公司，乙方为北京星光影视设备科技股份有限公司。工程名称：无锡万达海洋乐园“氛围演出、鲸豚秀、精灵秀”灯光系统供应安装工程。工程内容：本工程项下系统设备（含甲供设备）的供货及安装，包括但不限于乙方对系统的深化设计、设备/材料供应（含备品备件和专用工具）、设备/材料安装、管道试压及冲洗（吹洗）、管线施工、调试、试运行、特种设备的报检验收、移交、技术服务、培训服务、保修工作、技术援助等，还包括系统测试、技术材料提交、成品保护和防水防尘措施、设备吊装等以及质量保修期内的维修、维护、保养、负责相关专业及系统的衔接配合服务。2019年5月21日，商业街、水乐园、娱雪乐园、海洋乐园由建设单位组织竣工验收合格。二、事故发生经过和应急救援处置情况（一）事故经过由于灯光和电气控制系统存在问题，2019年7月25日下午，北京星光公司无锡融创茂海世界灯光系统和音响视频系统工程建设现场负责人王超和作业人员李冲、樊峰利、李杰、王炜晓等人到融创茂海世界精灵秀场2楼灯光音响机房进行维护。14时30分左右，李冲去按送电开关，但是没有反应，王炜晓发现配电总柜上开门的多功能仪表接线排没插，李冲便去连接多功能仪表接线排，由于配电总柜上开门较高（2米左右），李冲便站在凳子上连接多功能仪表接线排，多次连接不到位，没过多久李杰发现李冲有触电现象。（二）事故应急处置情况事故发生后，樊峰利和李杰把李冲站着的凳子取出，靠凳子腿把李冲勾下来，李杰和王炜晓当场进行抢救（人工呼吸和胸部按压），同时拨打120求救。14时50分左右，120急救车赶到现场将李冲送往无锡市中医医院救治。18时43分，李冲经抢救无效死亡。三、现场勘查与事故调查情况（一）现场勘查情况1.配电总柜柜门存在变形，主配电开关已经断电，但开关进线仍带电；2.配电总柜柜门（上开门）的反面有两个连接头悬挂在半空中，其中一个连接头的接线完好没有外露的铜芯线，另一个连接头（多功能仪表的连接头，有电源线、信号线）的A601线（位于连接头的边缘）铜芯裸露较多，A601线直接从开关进线引入，为多功能仪表的电源线，电压值为220伏；3.A601线的边缘绝缘层、接线口存在高温熔化现象;4.现场询问得知李冲作业时没有采取个体安全防护措施。（二）事故调查情况1.死者李冲为成都伟利建筑工程有限公司无锡融创茂海世界项目临时雇佣的从业人员，由北京星光公司无锡融创茂海世界灯光系统和音响视频系统工程建设现场负责人王超安排工作。成都伟利建筑工程有限公司是北京星光公司为无锡融创茂海世界灯光系统和音响视频系统工程建设项目所聘的劳务公司。2.北京星光公司未提供李冲的安全生产教育和培训记录。3.北京星光公司未提供为李冲发放绝缘手套、绝缘鞋等符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品的发放记录，李冲作业时也未穿戴绝缘手套、绝缘鞋等符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。4.北京星光公司提供了李冲的低压电工作业证，发证机关为河南省安全生产监督管理局，有效期为2014年10月30日至2020年10月30日，应于2017年10月30日前进行复审，查询全国安全生产资格证书查询系统，未查询到该电工作业证的复审记录。5.无锡市中医医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证明：李冲的死亡原因为电击伤。四、事故造成的人员伤亡和事故损失情况（一）人员伤亡事故造成1人死亡。死者李冲，男，1990年生，河南新乡人，身份证号码：41XX……XX6638。（二）事故损失本起事故共造成人民币124万元（赔偿费用）的直接经济损失。五、事故的原因分析和事故性质（一）直接原因李冲安全意识淡薄，在未确认是否完全断电的情况下插多功能仪表的连接头（有电源线、信号线），且未佩戴绝缘手套、绝缘靴，接触到裸露铜芯导致触电，经抢救无效死亡，这是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.安全防护措施不到位。李冲作业时未戴绝缘手套、穿绝缘鞋等劳动防护用品，这是本起事故发生的重要原因。2.安全生产教育和培训不到位。北京星光公司安排未经安全生产教育和培训合格的李冲上岗作业，这是本起事故发生的重要原因。3.特种作业管理不到位。北京星光公司安排低压电工作业证到期未复审的从业人员李冲进行维修作业，这也是本起事故发生的重要原因。（三）事故性质经调查认定，这是一起因从业人员冒险作业、企业安全管理不到位而造成的生产安全责任事故。六、责任分析和处理建议根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任分析和责任者的处理建议如下：（一）免予追究责任人员1.李冲，融创茂海世界项目从业人员。存在问题及责任认定：安全意识淡薄，在未确认是否完全断电的情况下插多功能仪表的连接头（有电源线、信号线），且未佩戴绝缘手套、绝缘靴，接触到裸露铜芯导致触电，经抢救无效死亡，对事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。（二）行政处罚建议1.北京星光公司存在问题及责任认定：安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员李冲上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项的规定；安排低压电工作业证到期未复审的从业人员李冲进行维修作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定；未为从业人员李冲提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。处理建议：由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。2.陈瑞福，北京星光公司主要负责人存在问题及责任认定：未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未采取有效措施及时消除送电作业存在的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对本起事故发生负有责任。处理建议：由滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。（三）问责处理建议未发现监管部门相关人员存在违反党纪政纪规定的行为。（四）其他建议1.王超，融创茂海世界灯光系统和音响视频系统工程建设项目现场负责人存在问题及责任认定：未确保作业环境安全的前提下，安排电工李冲进行作业，对本起事故发生负有责任。处理建议：北京星光公司按照公司的规定对其进行处理，并将处理结果报送至滨湖区应急管理局。七、事故预防和整改措施北京星光公司要认真吸取“7.25”事故教训严格落实特种作业人员持证上岗，认真开展自查自纠，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；要举一反三，认真做好各项安全管理工作，有效避免事故发生。