常州市扶风建筑劳务有限公司10-13般物体打击事故调查报告

常州市扶风建筑劳务有限公司2018年10月13日一般物体打击事故调查报告2018年10月13日8时45分左右，由常州市扶风建筑劳务有限公司承接的溧阳市吾悦广场S3文明施工工程，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府授权，于2018年10月14日成立了由公安局、安监局、监察委、总工会、住建委和溧城镇人民政府为成员单位的常州市扶风建筑劳务有限公司“10·13”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和人员情况1.常州市扶风建筑劳务有限公司（以下简称扶风劳务公司）法定代表人闵玉林，成立时间2004年11月，企业类型为有限责任公司，住所位于武进高新技术产业开发区马杭广电路25号，注册资本150万元人民币，经营范围：建筑劳务承包，取得砌筑作业分包劳务分包一级，证书编号为：C1024032048313。2.溧阳吾悦创盛房地产开发有限公司（以下简称吾悦房地产公司）法定代表人唐云龙，成立时间2017年12月，类型为有限责任公司（台港澳法人独资），住所位于溧阳市溧城镇燕城大道257号-101，注册资本5000万美元，经营范围：房地产开发与经营，自有房屋租赁服务，工程管理服务。3.常州建工项目管理有限公司(以下简称建工管理公司)法定代表人黄树丰，成立于1992年8月4日，企业类型为有限责任公司，住所位于常州市新北区太湖中路23号407-411室，注册资本300万整，经营范围：工程项目管理，建设工程监理，建设工程咨询。4.江苏天目建设集团有限公司（以下简称天目建设）法定代表人周天喜，成立于1987年5月16日，企业类型为有限责任公司，住所位于溧阳市溧城天目路台港新村南侧，注册资本30000万元整，经营范围：机电设备安装、钢结构工程、房屋建筑工程、地基与基础工程。5.事故死亡人员情况：刘明臣,男,汉族，扶风劳务公司工人，身份证342129********6814，户籍地址安徽省界首市代桥镇刘寨行政村张渡口72号，2018年8月2日与扶风劳务公司签订劳动合同，在溧阳市吾悦广场从事普工工作。（二）工程概况溧阳市吾悦广场项目位于溧阳市燕山公园西侧，104国道南侧，241省道东侧，是由吾悦房地产公司开发，集商业、住宅为一体的综合性地产项目，项目分三个标段，其中吾悦广场大商业S1-S4、办公楼B01-B02、酒店B03标段由天目建设总承包，建工管理公司进行监理，该标段总建筑面积为210590.11m2。溧阳吾悦广场大商业S1-S4项目中S3文明施工工程（以下简称S3文明施工工程），由吾悦房地产公司于2018年7月25日和扶风劳务公司签订施工合同，合同约定工期158天，合同价50万元。该工程主要涉及土方覆盖、施工道路清理、施工道路洒水、基坑抽水和淤泥清理等辅助工作。（三）工程安全管理情况1.承接单位安全管理情况扶风劳务公司成立了S3文明施工工程项目部，任命庄建江为施工现场负责人，李承根为带班长，项目部未配备专、兼职安全管理人员，安全管理工作由庄建江全面负责，扶风劳务公司副总经理吴国良和公司安全员丁焰冰对S3文明施工工程项目部安全管理情况进行督查和抽查。2018年8月11日由庄建江组织了S3文明施工工程施工班组人员安全教育培训，但未对S3文明施工工程施工班人员陈恩涛、刘明臣开展安全生产三级教育；2018年9月7日和10月7日分别进行了一次安全检查，但未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定落实主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作职责，检查流于形式，检查人、整改落实人为同一个人。2.发包单位安全管理情况吾悦房地产公司任命潘晖为溧阳吾悦广场S3及大商业工程部副经理，全面负责工程质量进度、安全文明施工管理、各承包单位之间的协调工作。对于大商业建筑施工的安全管理工作按照施工合同约定，由建工管理公司和天目建设负责，建工管理公司任命丁国良为溧阳市吾悦广场总监理，负责天目建设施工标段的项目监理，天目建设任命袁丹为项目经理，丁祥为项目安全员，负责标段安全管理工作；对于S3文明施工工程，吾悦房地产公司未与扶风劳务公司签订安全管理协议，也未委托监理公司对其进行安全管理。（四）涉及设备情况1.事故涉及塔式起重机（以下简称塔吊），使用登记编号：苏备DAT14030016-DL-05-U，位于溧阳市吾悦广场大商业S3东北侧，型号QTZ80（TC5810），天目建设施工设备，施工编号3号塔吊，于2018年9月27日安装，9月29日验收合格。建筑塔式起重机司机尚小岗，天目建设员工，驾驶证证书编号苏H042016000419，当班建筑起重信号司索工刘步华，天目建设员工，指挥证证书编号苏HO32018000257。2.皮带式空压机（以下简称空压机），型号TYPE1328-2，重量76KG，尺寸1400*520*1000mm，功率7.5kw，扶风劳务公司所有，于2018年10月13日运到施工现场。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2018年10月13日，扶风劳务公司庄建江安排公司用面包车把一台空压机送到吾悦广场S3文明施工工地，上午7点左右，陈恩涛和货车驾驶员把空压机卸在了吾悦广场大商业工地施工主路上，靠近S3工地，卸完后，陈恩涛回到位于马路北侧基坑继续和刘明臣进行清淤工作。上午8点55左右，为天目建设施工运送建筑材料的大货车要从主路通过，货车驾驶员发现放于路边的空压机阻碍了货车进出，要搬走空压机，陈恩涛看到后，就从基坑上来，并喊来塔吊信号工刘步华，让其帮忙联系3号塔吊驾驶员尚小岗把空压机吊到主路北边防护栏内，刘步华联系好塔吊，陈恩涛用钢丝绳绑好空压机挂在塔吊挂钩上，9时10分左右，把空压机吊到了指定位置，陈恩涛拆除了钢丝绳一端，刘步华示意塔吊升起，这时钢丝绳在升起的过程中挂到空压机凸起的零件处，空压机被钢丝绳带起并向北侧基坑倾倒，倾倒的空压机从破面翻转下去，砸到在基坑底部清淤的刘明臣。（二）事故应急处置情况事故发生后，陈恩涛跑下基坑和其他附近工友把刘明臣抬上了主路，并拨打120和通知带班长李承根，李承根赶到后，用车把刘明臣送到了溧阳市中医医院，后经抢救无效死亡。（三）事故善后处理情况目前，死者善后事宜已处理完毕，事故单位对死者家属的赔付工作已完成，整个善后工作平稳有序。三、事故现场勘查情况事故发生地点位于溧阳市吾悦广场大商业S1-S4金街S3西南角，在施工主路（东西走向）和斜坡辅路（南北走向，角度约37o）相交基坑处，该处为商业街地下停车库，与目前主路路面落差12米至13米，北侧为地基基础，东侧为外墙伐板基础施工，西侧、南侧为路基坡面，坡面角度约85o，坡面有拉伸钢筋伸出，南坡面顶部为施工主路，成东西走向，西坡面顶部为斜坡辅路，南北走向，3号塔吊位于该处东北角。现场勘查时，西南侧有一台倾倒的皮带式空压机，空压机上有钢丝绳缠绕，空压机北侧有一顶安全帽，主路面临边有安全防护网，防护网与临边宽约60厘米，空压机放置处宽约65厘米。（现场示意图见附件二）四、事故原因和性质（一）直接原因1.空压机被吊放于风险较大的临边处，该处现有宽度不适合放置空压机，且放置处地平不平整有裂痕，南高北底，极易向北侧临边倾倒。2.扶风劳务公司作业人员在吊运空压机后，没有全部拆除吊运钢丝绳，建筑起重信号司索工指挥塔吊吊钩上升，导致吊钩运行过程中带起钢丝绳，钢丝绳挂到空压机，使其翻落砸到在基坑底部清淤的作业人员。（二）间接原因1.扶风劳务公司对员工安全教育培训工作不到位，未开展全员培训，未针对文明施工开展安全生产三级教育和培训。2.扶风劳务公司事故隐患排查不到位，未开展有效的安全生产检查和事故隐患排查，检查方式流于形式，事故隐患排查走过场。3.扶风劳务公司安全管理体系不健全，文明工程项目部未配备专、兼职安全管理人员，扶风劳务公司专职安全员不参与工程部日常管理，导致工程部安全管理缺失。4.吾悦房地产公司未按要求与扶风劳务公司签订安全生产管理协议，未在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对施工单位是否履行施工现场安全管理规定进行检查和督促。5.天目建设对塔吊安全管理不到位，虽然落实了塔吊安全管理相关制度，但是信号司索工履行岗位安全操作规程不力，指挥塔吊将空压机放置于存在风险位置。（三）事故性质。经调查认定，常州市扶风建筑劳务有限公司“10·13”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员处理建议1.庄建江，扶风劳务公司S3文明施工项目负责人，作为项目负责人，对施工现场安全生产工作检查不力，未有效落实主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作职责；对员工安全教育培训工作管理不到位，未开展新工人安全生产三级教育，对事故发生负有责任，建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。2.潘晖，吾悦房地产公司工程部副经理，全面负责S3文明施工项目管理工作，未有效履行其安全生产管理职责，未按要求与扶风劳务公司签订安全生产管理协议，未对其安全生产工作统一协调、管理；未定期进行安全检查，管理过程中存在违法行为，建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。3.刘步华，天目建设建筑起重信号司索工，在指挥塔吊吊运空压机过程中，履行其岗位操作规程不力，对事故发生负有责任，建议溧阳市公安局依法追究其责任。4.吴国良，扶风劳务公司副总，负责公司和督促各个项目的安全管理，未有效履行其安全生产管理职责，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议扶风劳务公司按照公司内部规定对其进行处理。5.陈恩涛，扶风劳务公司S3文明施工项目工人，在吊运完毕后，未按规定拆除吊钩和钢丝绳；对事故发生负有责任，建议扶风劳务公司按照公司内部规定对其进行处理。（二）对事故有关责任单位的处理建议1.常州市扶风建筑劳务有限公司在溧阳市吾悦广场S3文明施工工程中，未建立健全有效的安全管理体系，未落实项目主要负责人安全管理职责，未针对工程内容开展有效的安全教育培训，未对新工人开展安全生产三级教育，开展安全检查和事故隐患排查不力，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。2.溧阳吾悦创盛房地产开发有限公司，对扶风劳务公司S3文明施工工程安全生产管理不力，未按要求与扶风劳务公司签订安全生产管理协议，未对其安全生产工作统一协调、管理，定期对S3文明施工工程进行安全检查，项目管理过程中存在违法行为，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议溧阳市安全生产监督管理局依法对其的违法行为进行行政处罚。六、事故防范措施建议为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范并杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：1.常州市扶风建筑劳务有限公司要认真总结事故教训，结合公司实际情况，进一步完善公司及各项目部安全生产管理制度及安全操作规程，应严格依照法律法规组织各项目部岗位从业人员安全教育培训和新工人安全生产三级教育，并进行考核；建立健全自上而下的安全生产管理网络和责任体系，要根据实际情况为各项目部配置专、兼职安全管理人员；要制定事故隐患排查制度，开展切实有效的安全检查和事故隐患排查，发现隐患的要确定整改时间、落实整改责任人，并如实记录检查和隐患整改情况。2.溧阳吾悦创盛房地产开发有限公司要强化法治观念、底线思维和安全红线意识，要进一步完善内部安全管理体系，明确各级、各项目部安全生产管理职责，落实各级、各项目部安全生产管理责任人；要进一步加强外包项目安全管理工作，认真