溧阳非凡新型建材有限公司527一般淹溺事故调查报告

溧阳非凡新型建材有限公司2018年5月27日一般淹溺事故调查报告2018年5月27日，溧阳非凡新型建材有限公司发生一起一般淹溺事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币103万。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准，于2018年5月28日，由安监局、公安局、市纪委、总工会、埭头镇人民政府等相关部门人员，依法成立了溧阳非凡新型建材有限公司“5·27”一般淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查处理工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析查明了事故的经过、原因和人员伤亡，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故单位情况1.溧阳非凡新型建材有限公司成立于2018年2月11日，经营住所位于溧阳市埭头镇东培路28号3幢，经营类型为有限责任公司，法定代表人郭强，注册资本500万元整。经营范围：新型建材研发；蒸压粉煤灰加气砼砌块、蒸压砂加气砼砌块、加气砼保温砂浆的生产销售。该公司现有员工90人左右，2017年销售金额约3500万元。事故车间于2016年3月承建。2.事故发生车间情况：事故发生在溧阳非凡建材有限公司制浆车间粉煤灰库，制浆车间粉煤灰库为全钢结构厂房，呈东西走向，全长约70米。车间主要设备为两台搅拌机（22kw8G后桥式搅拌机），由搅拌机、水泵、操作平台等组成。该车间共有徐明坤、江成礼两名工人，分别负责搅拌机和铲车操作。死者徐明坤为搅拌机操作工，主要负责搅拌机开关、下料操作、取样检测和抽取成品浆。3.死者基本信息：徐明坤，男，汉族，1976年1月4日，身份证号522423******31，户籍地址：贵州省黔西谷里镇前华村云丰一组。2017年10月开始担任溧阳非凡建材有限公司制浆工。（二）企业安全管理情况溧阳市非凡建材有限公司由总经理刘海洋全面负责公司工作，生产厂长乔伟负责企业生产工作，车间主任乔明和安全员周益负责生产一线的安全管理。（三）制浆流程和设备情况制浆工序：通过渣浆泵从废浆池中抽取适量的废浆到制浆池，然后通过铲车加入适量的粉煤灰在制浆池，通过制浆池中的搅拌机进行搅拌达到要求的浓度，取样检测，浓度达到要求后再通过制浆池中的渣浆泵将制好的成品料浆抽到储浆罐中。取样工序:制浆工用取样器通过制浆池边上筛网从制浆池边缘取样（取样器长1.2米，前段取样勺约15公分，由钢管和钢筋制成）。制浆池情况：制浆池直径3.5米，深约2米，其中搅拌机直径为2.86米，运行速度每分钟25圈，搅拌机距离制浆池边32厘米。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2018年5月27日7时，徐明坤和江成礼上岗作业，至上午10时16分，江成礼开铲车去其他车间作业，此时成品浆已制好，徐明坤用取样勺舀取成品浆检测成品浆是否达标。在其对南部的制浆池取样过程中，取样勺被正在运转的搅拌机带到，导致其身体失衡连同取样勺从制浆池侧面跌入制浆池内。11时20分左右，中控室罗和亭发现制浆区无人作业，电话联系徐明坤，电话无人接听。于是电话联系车间主任乔明前往制浆车间核查情况。在制浆车间，乔明发现制浆池浆已制好，但是无人抽浆，于是将两个制浆池内的灰浆抽入储浆罐内，在南边的制浆池灰浆抽完后，发现徐明坤在制浆池内，且已无生命迹象。（二）事故应急处置情况发现徐明坤在制浆池内后，车间主任乔明打电话通知厂长乔伟和总经理刘海洋，刘海洋立即拨打了120和110。并组织人员将徐明坤拉出制浆池。120急救车赶到后，医生当场确认徐明坤已死亡。（三）善后处理情况事故发生后，埭头镇人民政府成立了工作组，协助企业做好死者家属的接待安抚工作。目前死者赔偿工作已经完成。三、事故原因和性质（一）直接原因1、溧阳非凡新型建材有限公司制浆工徐明坤安全意识淡薄，因操作不当，在取样过程中未停机，违规作业，跌落到制浆机正在运转的制浆池内，未被及时施救。2、溧阳非凡新型建材有限公司未按照《固定式钢梯及平台安全要求第三部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB4053.3-2009）的要求，在制浆池临边设置安全防护栏。（二）间接原因1.溧阳非凡新型建材有限公司未针对制浆岗位制定完善的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业者告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。2.溧阳非凡新型建材有限公司对工人安全教育不到位，未开展“三级”培训教育，工人缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识。3.溧阳非凡新型建材有限公司对生产过程中事故隐患排查治理工作不到位，事故隐患长期得不到有效管控和治理。（三）事故性质经调查认定：溧阳非凡新型建材有限公司“5·27”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任单位及人员的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议。1.免于追究责任人员（1人）徐明坤，溧阳非凡新型建材有限公司工人，其安全意识淡薄，在搅拌机正常运转的情况下违规作业，对该起事故负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。2.行政处罚建议刘海洋，溧阳非凡新型建材有限公司总经理，负责公司全面事务，贯彻落实安全生产法律法规和企业安全生产主体责任不力，未能督促编制切实有效的安全操作规程，对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位。对事故负有责任，建议由溧阳市安全生产监督管理局给予其行政处罚。3.其他建议乔伟，溧阳非凡新型建材有限公司生产厂长，负责公司生产技术和设备管理,对所分管的安全生产工作负领导责任。未认真履行安全生产职责，对制浆车间疏于管理，未对工人进行必要的培训。对该起事故发生负有责任，建议溧阳非凡新型建材有限公司按公司规定进行处理。乔明，溧阳非凡新型建材有限公司乙班车间主任，负责车间生产与安全管理，未认真履行安全生产职责，对制浆车间安全生产疏于管理，对制浆车间隐患排查不到位。建议溧阳非凡新型建材有限公司按公司规定进行处理。周益，溧阳非凡新型建材有限公司安全员，未履行安全生产职责，未及时排查制浆池缺少防护的生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未制止和纠正制浆工危险作业的行为。建议溧阳非凡新型建材有限公司按公司规定进行处理。（二）对有关责任单位的处理建议溧阳非凡新型建材有限公司未按规定对员工进行安全培训，对制浆车间隐患排查不到位，在危险区域和场所未设置明显的安全警示标志，未按照国家标准设置安全措施，未制定制浆工序的相关安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对这起事故的发生负有责任。建议由溧阳市安全生产监督管理局依法给予溧阳非凡新型建材有限公司行政处罚。五、事故防范措施建议针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：1.溧阳非凡新型建材有限公司应严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”；应构建完善的安全管理体系，要从实际出发，组织建立公司级安全生产责任体系，明确各级安全管理职责；应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，特别是制浆工序的相关安全操作规程，并加强责任、制度落实情况的检查；应切实开展安全生产标准化工作，提高安全管理水平；应强化隐患排查治理工作，认真查找并整改事故隐患，确保安全生产。2.溧阳非凡新型建材有限公司应深刻吸取事故教训，切实开展作业人员的安全教育和培训工作，要告知作业人员企业可能存在的安全风险和职业危害因素，要积极开展事故应急救援演练，要加强对作业的日常巡查，及时消除各类事故隐患，杜绝各类事故发生。3.溧阳非凡新型建材有限公司要举一反三，开展全公司的隐患排查治理工作，聘请专家对可能造成事故发生的重要场所、车间、高温区域、有限空间作业区域进行逐一检查。完善事故隐患排查治理制度，并认真执行，要把事故隐患排查治理作为公司常态化工作，切实杜绝各类事故发生。4.埭头镇人民政府要引以为戒，要根据溧阳市安委会印发的《关于开展“安全生产执法提升年”活动的意见》的要求，保持严管重罚高压态势。对典型违法行为依法从重查处，典型案件要公开曝光，增强执法震慑力，扩大惩处教育覆盖面；要贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》的文件精神，牢固树立新发展理念，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，以防范遏制重特大生产安全事故为重点。溧阳非凡新型建材有限公司“5·27”一般淹溺事故调查报告调查组2018年8月9日