膝骨关节炎从筋论治的临床研究

膝骨关节炎“从筋论治”的临床研究何海军王荣田陈志伟刘道兵谢斌王均玉陈卫衡(中国中医科学院望京医院骨关节三科,北京,100102)基金项目：“十二五”国家科技支撑计划项目(2015BAI04B03)；中国中医科学院特色诊疗技术与方法研究项目(ZZ070864)通讯作者：陈卫衡E-mail:[e-mail]摘要目的：通过观察针刀联合玻璃酸钠关节腔治疗膝骨关节炎有效性及其优势，为膝骨关节炎“从筋论治”提供理论依据。方法：将120例膝骨关节炎患随机分为治疗组和对照组，每组各60例，治疗组给予针刀联合玻璃酸钠关节腔治疗，对照组给予玻璃酸钠关节腔注射治疗，并以治疗5周、治疗后3月VAS评分、HSS评分为疗效评价指标。数据统计运用SPSS17.0软件进行统计学分析，两组间计数资料采用X2检验、Fisher精确检验，计量资料采用t检验、Willcoxon秩和检验，治疗组组内比较采用配对t检验。结果：治疗5周、治疗后3月，治疗组VAS评分均低于对照组（P0.001）,HSS总体评分治疗组均高于对照组（p0.001）。HSS评分系统中，治疗5周时，其中疼痛及功能方面评分治疗组均高于对照组（p0.05），治疗后3月，其中疼痛、功能及关节活动度方面评分治疗组均高于对照组（p0.05）。治疗组治疗5周和治疗后3月HSS系统评分中，除稳定性评分外（稳定性评分治疗前后均为10分），其他各个方面评分均高于治疗前（P0.001）。结论：“从筋论治”的思想指导下的针刀联合玻璃酸钠关节腔治疗膝骨关节炎，可有效缓解疼痛，改善日常活动能力，是一种治疗早中期膝骨关节炎的一种简单、有效、可行方法，值得推广。关键词：膝骨关节炎；从筋论治；临床疗效ClinicalstudyontreatmentbasedontendonsofpatientswithkneeosteoarthritisHEHai-junWANGRong-tianCHENZhi-weiLIUDao-bingXIEBinWANGJun-yuCHENWei-hengWangjingHospitalofChinaAcademyOfChineseMedicalSciences，Beijing100102，ChinaABSRTACTObjective:toprovideatheoreticalbasisfortreatingkneeosteoarthritisbytreatmentbasedontendonsthroughobservingeffectivenessandadvantageofacupotomologycombinedwitharticularsodiumhyaluronateinjection.Methods:120patientssufferedfromkneeosteoarthritiswererandomlydividedintotreatmentgroupreceivedacupotomologycombinedwitharticularsodiumhyaluronateinjectionandcontrolgrouptreatedwitharticularsodiumhyaluronateinjection,with60casesineach.VASscoreandHSSscorewererecordedforefficacyevaluationafter5-weekand3-monthtreatment.ThedatawasanalyzedwithSoftwareSPSS17.0,countdatausingX2testandFisher'sexacttest,measurementdatausingttestandWilcoxonranksumtestbetweenthetwogroups.Theresultswerecomparedusingpairedttestwithingroup.Results:TheVASscoreofthetreatmentgroupwaslowerthanthatofthecontrolgroup(P0.001),andthetotalscoreofHSSwassignificantlyhigherthanthecontrolgroup(p0.001)after5weeksand3months.IntheHSSsystem,painandfunctionscoreofthetreatmentgroupwerehigherthancontrolgroup(P0.05)after5week.Attheendofthe3thmonthaftertreatment,pain,functionandjointactivitydegreescoreofthetreatmentgroupwerehigherthancontrolgroup(P0.05).HSSscoreofthetreatmentgroupwerehigherthanbeforeafter5weekand3months,exceptthestabilityscore(stabilityscorewere10pointsbeforeandaftertreatment)(P0.001).Conclusion:Acupotomologycombinedwitharticularsodiumhyaluronateinjectionguidedbytreatmentbasedontendonsinthetreatmentofkneeosteoarthritiswhichcanrelievepaineffectivelyandimprovetheactivityofdailyliving,isasimple,effectiveandfeasiblemethodforearlykneeosteoarthritisofandisworthytobepopularized.Keywords:kneeosteoarthritis;treatmentbasedontendons;clinicaleffect膝骨关节炎（kneejointosteoarthritis，KOA）是一种以软骨退变为主要病理改变的骨关节疾病，临床上已逐渐认识到滑膜、关节囊、肌肉、肌腱、韧带、筋膜等其他关节周围组织的病变，也是影响患者生活质量的主要原因。这些结构发生病变,属于筋经理论的“经筋病灶点”[1]。膝骨关节炎属于中医学痹证的范畴,在“膝为筋之府”理论的指导下，中医经筋理论在膝骨关节炎临床诊疗过程中逐渐被重视，针刀疗法是中国传统医学的重要组成部分,在中医“从筋论治”的思想指导下,我们采用针刀疗法治疗膝骨关节炎，取得满意疗效。现报告如下。膝骨关节炎（kneejointosteoarthritis，KOA）是虽然是一种以软骨退变为主要病理改变的骨关节疾病，但在临床上膝关节滑膜、关节囊、肌肉、肌腱、韧带、筋膜等关节周围组织的病变，往往也是影响患者生活质量的主要原因。这些结构的病变,属于中医学筋经理论的“经筋病灶点”[1]。针刀疗法是中国传统医学的重要组成部分,其以针刺的方式进入体内，能够发挥切割、剥离作用，有效地剥离粘连和松解挛缩的作用，对“经筋病灶点”能发挥有效的治疗作用，我们在中医“从筋论治”的思想指导下,采用针刀疗法联合玻璃酸钠关节腔注射治疗膝骨关节炎，取得满意疗效。现报告如下。1临床资料1.1一般资料病例来源于2013年2月至2014年2月期间，在中国中医科学院望京医院骨关节三科门诊就诊的膝骨关节炎患者，共120例。其中合并鹅足滑囊炎35例,合并髌骨外侧高压症56例，合并髌腱炎6例，合并内收肌肌腱炎25例,合并髌下脂肪垫炎52例，合并腓肠肌肌腱炎30例，其中一处痛点者62例，同时合并两处痛点者32例,三处痛点者26例。其中男26例，女94例，年龄40-75岁，中位数57岁，病程3月-10年，中位数5年。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准采用《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中制定的KOA诊断标准[2]：①近1个月内反复膝痛；②X线片（站立或负重位）示：关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；③符合KOA的关节液检查（透明，黏性，WBC＜2×109/L）；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。具有上述①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥可确诊。1.2.2中医辨证标准中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则试行》[3]中肝肾不足、筋脉瘀滞证辨证标准制定。①主症：关节疼痛，胫软膝酸；②次症：活动不利，动作牵强，舌质偏红，苔薄或薄白，脉滑或弦。1.2.3分级标准采用K－L放射线分级标准[4]：Ⅰ级（骨性关节炎前期），可疑关节间隙狭窄和可能唇样增生；Ⅱ级（早期骨性关节炎），肯定骨赘和可能关节间隙狭窄；Ⅲ级（进展期骨性关节炎），多发性骨赘，肯定关节间隙狭窄、硬化和可能骨端变形；Ⅳ级（晚期骨性关节炎），大骨赘，明显关节间隙狭窄，严重硬化和肯定骨端变形。1.3纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄40-75岁；③K-L分级为1-3级；④VAS评分为4-7分；⑤下肢力线及屈曲畸形小于10度；⑥中医辨证属于肝肾不足、筋脉瘀滞证；⑦同意参与本项研究并签署知情同意书。1.4排除标准①合并较严重的心血管、肝肾和造血系统等原发性疾病者；②长期服用治疗KOA的其他药物者；③采取其他方法治疗者；④合并类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎者；⑤有药物过敏史者；⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦精神病患者。1.5剔除标准①虽然已经进行入组，未完成实施本研究方案；②治疗过程中接受其他药物治疗膝关节炎的患者；③在本研究期间因患其它疾病而需使用其他药物干预者。2方法2.1分组方法采用随机数字表将纳入患者随机分为两组，治疗组60例，对照组60例。2.2治疗方法2.2.1针刀操作方法操作部位的确定：根据筋经病灶选择操作部位的确定：①鹅足滑囊炎者取阴陵上;②髌骨外侧高压症者取陵下次、阳陵泉次；③髌腱炎者取髌尖下；④内收肌肌腱炎取血海次；⑤髌下脂肪垫炎者取髌内下；⑥腓肠肌肌腱炎：外侧头肌腱炎取委阳次，内侧头肌腱炎取阴谷次。操作方法：①仰卧位法：根据操作前确定部位为中心进行标记，膝下垫枕，以舒适自然为佳，充分暴露术区。术区进行常规消毒、铺巾，各定点皮下注射0.5％利多卡因0.5mL进行局部麻醉以减轻疼痛。选用汉章牌4号0.8mm×40mm一次性针刀以纵行剥离为主，辅以横行剥离进行治疗。而后出针，常规压迫止血片刻，针孔覆盖输液贴。再辅以手法：屈膝下压：嘱患者尽量将膝关节屈曲，术者一手托住腘窝，另一手弹压小腿1-2次；伸膝抬腿：嘱患者尽量将膝关节伸直到最大角度，术者一手下压膝关节，另一手托踝部将小腿向上抬起1-2次。仰卧位法一般适合于合并鹅足滑囊炎、髌骨外侧高压症、髌腱炎、内收肌肌腱炎、髌下脂肪垫炎者；②俯卧位法：髌骨下方垫软垫，以腓肠肌内、外侧头起点为中心进行标记，常规进行消毒，铺巾，针刀松解后针孔覆盖输液贴。然后辅以手法，屈膝下压：嘱患者尽量将膝关节屈曲，术者一手托住腘窝，另一手弹压小腿1-2次；伸膝下压：嘱患者尽量伸直膝关节，术者一手固定大腿远端，另一手紧握踝部将小腿下压1-2次。2.2.2玻璃酸钠关节腔注射操作方法患者仰卧治疗床上，在内膝眼处用龙胆紫标记，在严格无菌操作下，用2%利多卡因2mL局部浸润麻醉后，再给予关节穿刺，穿刺针头有落空感后回抽无异常液体，推注无阻力(保留针头位置不动)，将玻璃酸钠注射液一次性注入，拔出穿刺针，输液贴覆盖。然后缓慢被动活动膝关节数次，使玻璃酸钠注射液均在膝关节腔内均匀分布。2.2.3治疗药物关节腔注射玻璃酸钠（上海昊海生物科技股份有限公司生产，批号：国药准字：H20051838，剂量3ml）。2.2.4治疗方案及疗程两组患者均给予关节腔注射玻璃酸钠，一周一次，连续五次为一个疗程；治疗组在关节腔注射玻璃酸钠的同时给予针刀治疗，每个病变部位，针刀治疗每周一次，共治