论中西医结合内镜下延伸辩证施治的新体系构建

1论中西医结合内镜下延伸辩证施治的新体系构建643020四川省自贡市第三人民医院主任医师、成都中医药大学教授及硕导刘勇摘要：本文探讨以内窥镜下检查资料进行中医延伸辩证施治新体系构建。构建原则就是构建传统四诊辩证加内窥镜下延伸辩证施治的五诊辩证施治体系。该体系的主要构架模式可以分别进行两种模式探讨：第一种模式是将内镜下粘膜望诊所见内容进行单独补充辩证，根据辩证涉及的八纲、脏腑、卫气营血问题进行遣方治疗，笔者称为单纯性内镜下延伸辩证施治模式；第二种模式是将传统四诊辩证构架与内镜下延伸望诊（器诊）所见共同合参为五诊辩证体系（望诊、闻诊、问诊、切诊、内镜下器诊）进行辩证治疗或者进行“新四诊”辩证体系（望诊包括传统望诊及内镜下望诊、闻诊、问诊、切诊）辩证施治，笔者称为复合性内镜下延伸辩证施治模式。主要关键技术问题是：①准确进行传统四诊合参与新的五诊合参辩证比较；②如何创造性地建立器诊标准和辩证分型；③根据中医内镜下延伸辩证施治的结果进行反馈改进。新体系的创新有：①实践创新:内镜下延伸辩证施治将填补中医对内窥镜下检查结果没有实施辩证施治的空白，实现中医器诊辩证、五诊合参的发展目标；②理论创新:能完善中医辩证施治新的理论体系，创建中医五诊合参新的标准体系；③应用与推广创新:内镜下延伸辩证施治将推动其他疾病非内窥镜器诊的中医辨证研究,带动中医学科与现代技术接轨和中医学的整体现代化发展。关键词：中西医结合；中医；内镜下延伸辩证施；器诊辩证；五诊辩证体系。中医学能诊治的疾病虽然涉及了各个方面，尤其在慢性疾病诊治和健康保健、生活方式和不良行为的干预等现代养生方面都显示了优越性，然而中医学辨证施治的最大问题是没有良好地结合现代科学技术成果，尤其是现代化的检测人体病变形态、生化、代谢、功能学、影像学、内窥镜等方面的技术，其中最为遗憾的是没有开展内镜下望诊延伸辩证施治工作，中医不利用这些司空见惯的内窥镜检查结果就显得一方面是资源利用障碍，另一方面就是停滞不前。因此笔者提出，中医学要现代化，要突破停滞的局面，不仅需要解决辨隐施治【1,2】，而且迫切需要解决内镜下延伸辩证施治这一问题，这应该是中医学前2进必须争取的另外半壁河山，故本文探讨以内窥镜下检查资料进行中医延伸辩证施治的新体系，进而为中医的现代辩证治疗服务，这个新体系面对了中医学科自身发展的症结和渴求，必定是有益的探索。1.内镜下延伸辩证施治的新体系构建原则和模式：中西医结合内镜下延伸辩证施治的新体系的构建原则就是构建传统四诊辩证加内窥镜下延伸辩证施治的五诊辩证施治体系。该体系的主要构架模式可以分别进行两种模式探讨：第一种模式是将内镜下粘膜望诊所见内容进行单独补充辩证，根据辩证涉及的八纲、脏腑、卫气营血问题进行遣方治疗，笔者称为单纯性内镜下延伸辩证施治模式；第二种模式是将传统四诊辩证构架与内镜下延伸望诊（器诊）所见共同合参为五诊辩证体系（望诊、闻诊、问诊、切诊、内镜下器诊）进行辩证治疗或者进行“新四诊”辩证体系（望诊包括传统望诊及内镜下望诊、闻诊、问诊、切诊）辩证施治，笔者称为复合性内镜下延伸辩证施治模式。那么，内镜下望诊结果如何进行辩证则是新颖的概念，需要创新。笔者建议把内镜下粘膜所见的辩证模式按照类似于皮肤病变辩证模式来进行，辩证的范畴需要涉及八纲、脏腑、卫气营血等等。2.内镜下延伸辩证施治的新体系具有多方面的科学意义：①新模式将填补中医内镜下辩证施治的空白，将实现构建五诊合参的中医辩证施治新体系；②能完善中医内镜下辩证施治理论体系，创建中医新范式；③推动其他器诊的中医辨证研究，实现整个中医学现代化。3如何构建内镜下延伸辩证施治研究方案（以胃镜为例）：33．1研究对象：需要进行内窥镜检查的患者，分为中、西药药物治疗组，进行五诊合参辩证施治；另外以同类型病人按照传统四诊合参辩证施治作为对照组，研究相同治疗的效果进行比较。3．2处理因素和观察指标：处理因素：各组分别用中、西药药物治疗。内镜下延伸辩证组五诊合参观察指标：①一般体质学评价指标：体重、体型、面色、性别、职业、体力活动、嗜好、脉象、舌象、血压及全身体检结果；②合并症或危险因素指标：肝肾功、血糖、血脂、尿酸等；③现病史、过去史和家族史；④胃镜下望诊项目：粘膜的神、色、形、态、象、纹、痞块、溃疡、淤血、分泌物、排泄物等的异常变化，据此建立内镜下器诊的虚实、寒热、阴阳印象，并且与传统望诊结果进行合参；⑤根据五诊合参结果辩证施治，与四诊合参组、西药治疗组对比。3．3主要关键技术问题：①准确进行传统四诊合参与新的五诊合参辩证比较；②如何创造性地建立器诊标准和辩证分型；③根据中医内镜下延伸辩证施治的结果进行反馈改进。3．4内镜下延伸辩证施治的可行性分析：关键问题是对内窥镜下的望诊结果如何辩证，有待创新其辩证标准。只要制定出镜下检查结果的阴、阳、虚、实概念和标准，就能按中医辨证原则进行工作，因此，本研究按阴阳五行学说要领对检查结果归类是可以做到的，比如，胃镜下粘膜苍白属于虚证、粘膜红润就4可能是正常、热证等等，因而研究可行，但必须在实践中反反复复验证和修正。3．5内镜下望诊资料如何进行辩证分析（以胃镜下慢性胃炎资料为例）的模式引导：以慢性胃炎为例，胃镜下延伸辩证就要首先根据西医慢性胃炎镜下望诊表现分为四类，包括：①浅表性胃炎；②糜烂性胃炎；③出血性胃炎；④萎缩性胃炎，然后进行单纯性或者复合性辩证每个类型的中医病机归属、病因判断，最后辩证施治。①浅表性胃炎胃镜下望诊可见：充血、水肿（黏膜发白，色泽发亮，发光性强）、花斑（正常橙黄色黏膜背景下出现点状、片状弥漫发红、片状红色充血区，即红白相间改变）、红斑渗出（黏膜表面附着粘稠的渗出液，用水不易冲掉，粘液下黏膜有充血、糜烂）。中医病机归属可能为疾病初起或者迁延，胃气不固，邪气入侵，正邪交织，病在浅表，转机不定的状况；证型判断可能为肝胃不和证、脾胃虚弱（含虚寒）证、脾胃湿热证、胃阴不足证、脾虚气滞证等各种证型。②糜烂性胃炎胃镜下望诊可见：黏膜上皮受损，点状或点状溃烂，表面可覆盖白苔。溃烂深度未达黏膜肌层。镜下可分平坦型和隆起型。中医病机归属可能为疾病急期或者本虚标实的发展阶段，此时胃气虚损，邪气猖獗，正虚邪盛，病变较深，转机易变的状况；证型判断可能为肝胃不和证、脾胃湿热证、胃阴不足证、脾虚气滞证等各种证型相互交错。③出血性胃炎胃镜下望诊可见：黏膜内可见散在或弥漫性点片状5出血灶有时可见血液渗入腔内。黏膜较脆弱，触之易出血。中医病机归属可能为疾病极期或者邪气入络，正邪俱盛，邪气猖獗炽盛破络，转机危及的状况；证型判断可能为肝胃不和证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀阻证等各种证型或者相互交错。④萎缩性胃炎胃镜下望诊可见：镜下胃黏膜色泽变淡，红白相间，以白为主，皱襞变浅或消失，血管显露，黏膜变薄，注气后可见黏膜下血管。中医病机归属可能为疾病末期或者正气内陷，邪气残留，转机不佳的状况；证型判断可能为肝胃不和证夹杂胃阴不足证、脾虚气滞证等各种证型。3．6复合性内镜下延伸辨证新体系的中医证型确定依据：根据中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2003年制订的标准，慢性胃炎可分为肝胃不和、脾胃虚弱(寒)、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀血及脾虚气滞6个证型。假如下面在6个证型不变的背景框架下试以五诊合参新模式分别进行中医辨证论治模式如下。也可能经过五诊合参后出现新的证型，值得今后进一步探索。3．6.1、肝胃不和证（1）传统症候：①胃脘胀痛或痛窜两胁；②嗳气频繁；③呃逆泛酸；④舌质淡红，苔薄白；⑤脉弦。（2）内镜下症候：①胃黏膜急性活动性炎症表现比如浅表性、出血性表现；②胆汁反流。（3）证型确定标准：具备传统N项加内镜下N项，具体具备项数需要临床积累资料进一步证实（以下同）。63．6.2、脾胃虚弱（含虚寒）证（1）传统症候：①胃脘隐痛；②喜按喜暖；③食后痛盛；④纳呆食少食滞；⑤便溏腹泻；⑥肢软乏力；⑦舌质淡红，有齿印，苔薄白或白。（2）内镜下症候：①胃黏膜可见红斑或粗糙不平，或者浅表性、萎缩性改变；②粘液稀薄而多；③胃酸偏低。（3）证型确定标准：具备传统N项加内镜下N项。3．6.3、脾胃湿热证（1）传统症候：①胃脘灼热、胀痛；②口苦、口臭；③脘腹痞闷，渴不欲饮、小便黄；③舌质红、舌边尖深红、苔黄厚或腻；④脉滑或濡数。（2）内镜下症候：①胃黏膜急性活动性炎症或者充血明显；②粘膜糜烂、出血表现。（3）证型确定标准：具备传统N项加内镜下N项。3．6.4、胃阴不足证（l）传统症候：①胃脘灼热、疼痛；②口干舌燥；③大便干结；④舌红少津无苔或剥苔或有裂纹；⑤脉细数或弦细。（2）内镜下症候：①胃粘膜呈颗粒状或血管显露、粘膜萎缩；②胃粘液少或胃酸偏低；③或者粘膜充血或轻度糜烂。（3）证型确定标准：具备传统N项加内镜下N项。3．6.5、胃络瘀阻证（1）传统症候：①胃痛日久不愈、胃脘痛有定处、不喜按或拒按；7②黑便或大便潜血阳性；③舌质暗红或紫暗，有瘀点；④脉弦涩。（2）内镜下症候：①胃黏膜充血肿胀；②粘膜瘀斑或出血点与萎缩并存。（3）证型确定标准：具备传统N项加内镜下N项。3．6.6、脾虚气滞证（1）传统症候：①面色萎黄、神疲乏力，胃脘胀满或胀痛、沉重感；②食欲不振、食后腹胀；③嗳气、呃逆频发，大便时溏时结；④舌体胖、质淡红、苔薄白；⑤脉沉缓或沉细。（2）内镜下症候：①粘膜正常或者浅表性炎症改变；②日久可以并发粘膜糜烂、出血性改变。（3）证型确定标准：具备传统N项加内镜下N项。4．内镜下延伸辨证论治新模式治则选方与传统模式选方对照比较疗效：传统辩证与五诊合参新体系辩证的结果，只要属于同一个证型，就使用同一个选方进行治疗比较验证。比如：4．1、肝胃不和证：治则均为疏肝理气，和胃解郁；方药：柴胡疏肝散加减。4．2、脾胃虚弱证：治则均为温中健脾，益气和胃；方药：香砂六君子汤合黄芪建中汤加减。4．3、脾胃湿热证：治则均为清热化湿，和中醒脾；方药：三仁汤合连朴饮加减。4．4、胃阴不足证：治则均为养阴益胃，和络止痛；方药：一贯煎合8芍药甘草汤加减。4．5、胃络瘀阻证：治则均为活血化瘀，行气止痛；方药：失笑散合丹参饮加减。4．6、脾虚气滞证：治则均为健脾理气，活血化瘀；方药：四君子汤合四逆散加减。5.需要进一步研究讨论的问题：5.1中西医结合内镜下延伸辩证施治的可行性进一步探讨；5.2中西医结合内镜下延伸辩证施治的各种内镜下辨证标准制定；5.3中西医结合内镜下延伸辩证施治的实践模式与传统模式比较；5.4中西医结合内镜下延伸辩证施治的理论构建讨论；5.5中西医结合内镜下延伸辩证施治的科学研究思路研讨；5.6中西医结合内镜下延伸辩证施治的人才培养分析；5.7中西医结合内镜下延伸辩证施治与传统辩证施治的关系辩论；5.8中西医结合内镜下延伸辩证施治的方法学讨论；5.9中西医结合内镜下延伸辩证施治对内镜下表现征象的病机理论认识。6.内镜下延伸辩证施治的特色与创新之处：①实践创新:由于目前只有少数中医症候与内镜下表现的相关性研究【3,4,5】，故内镜下延伸辩证施治研究结果将填补中医对内窥镜下检查结果没有实施辩证施治的空白，实现中医器诊辩证、五诊合参的发展目标；②理论创新:能完善中医辩证施治新的理论体系，创建中医五诊合参新的标准体系；③应用与推广创新:内镜下延伸辩证施治的9首创性研究将推动其他疾病非内窥镜器诊的中医辨证研究,带动中医学科与现代技术接轨和中医学的整体现代化发展，社会和健康事业均获进步。参考文献：[1]刘勇。善于辨隐施治。健康报，2008—08—28(4)。[2]刘勇。辨隐施治在中医学发展中的作用。中国医学创新，2010，7（1）：171-172。[3]毛得宏。内窥镜观察辨治中心性浆液性视网膜脉络膜炎33例的体会。2011年在世界中医药学会联合会第二届眼科年会暨中华中医药学会第十次中医中西医结合眼科学术大会论文集。[4]张林，王忠鑫，迟太升等。胃镜下慢性胃炎与中医辨证分型的相关性研究。中国中西医结合消化杂志，2007，15（2）：107-110。[5]叶彬，来丽群。慢性萎缩性胃炎中医辨证分型与胃镜表现的相关性研究。浙江中医杂志，2004，4（3）：21