健康档案建立与管理

健康档案的建立与管理重庆医科大学临床学院全科教研室周洪敏全科医疗健康档案的基本内容居民健康档案家庭健康档案社区健康档案1、居民健康档案以个人健康问题为中心的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录具体包括：*个人基本信息*医疗卫生服务记录*周期性健康体检*重点人群管理记录2、家庭健康档案主要包括：家庭基本资料；家系图；家庭卫生保健；家庭主要问题目录；家庭生活周期等。3、社区健康档案主要包括：社区基本资料；社区卫生资源；卫生服务情况；居民健康状况等。居民健康档案定义是记录社区居民健康资料的系统文件或资料库服务对象是辖区内常住居民是全科医生提供连续性、综合性、协调性服务的基本工具建立居民健康档案的目的掌握居民的基本情况和健康现状开展全科医疗服务为解决社区居民主要健康问题提供依据为全科医学教学和科研提供信息资料为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据为司法工作提供依据居民健康档案的建立方式一辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。方式二通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录并发放《居民健康档案信息卡》。。居民健康档案的记录以个人健康问题为中心的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录1.以个人健康问题为导向的记录问题指需要诊断或处理的任何事情、任何患者感受到会干扰其生活质量的事情。基础资料问题目录问题描述问题流程表人口学资料年龄、性别、职业、婚姻、种族等健康行为资料吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为、滥用药物、性行为等临床资料主诉、过去史、个人史、家庭史、医疗史等（1）基础资料（2）问题目录问题分类主要问题：慢性或尚未解决的问题。暂时性问题：急性、一过性或短期问题主要问题目录问题序号问题名称发生时间诊断时间记录时间处理（用药）结果解决日期医生签名1高血压90/290/295/7/295/7/2始口服硝苯地平缓释片10mg一天2次2丧偶94/1295/7/295/7/2暂时性问题目录问题序号问题名称发生时间诊断时间记录时间处理（用药）结果解决日期医生签名1踝关节扭伤96/2/696/2/796/2/7热敷、休息痊愈96/2/212急性菌痢96/6/796/6/896/6/8肌注妥布霉素8万u，每天2次痊愈96/6/15（3）问题描述是以问题为导向记录的核心部分是对患者每一次就诊情况的记录病历记录方式采用SOAP的形式SOAP的内容S（subjectivedata）：患者的主观资料O（objectivedata）：客观资料A（assessment）：对问题的评估P（plan）：对问题的处理计划问题描述：患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史10年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分，四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现。SOAP的书写范例SOAP书写范例日期问题：糖尿病02.5.6.S：糖尿病10年，近3年小腿麻木，时有针刺样跳痛，双手发麻，全身乏力O：身高168cm，体重81kg；血压120/80mmHg，心率78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常，余无异常发现。A：根据病史，缓慢进展的周围神经病变，对称性、下肢重于上肢，分布如手套、袜套样等特点。诊断：糖尿病末梢神经病变肥胖鉴别诊断：营养缺乏和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎P：1、诊断计划（1）血糖及肾功能（2）肌电图（3）眼底检查2、治疗计划（1）控制糖尿病（2）缓解疼痛（3）控制体重3、指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）遵医嘱的重要性…等02.7.5.继续SOAP记录SOAP书写范例日期问题1高血压95/7/2S：头痛头晕1月余饮酒史20年，近10年每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风O：面红体胖，性格开朗，血压180/110mmHg,心率96次/分，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A：初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察P：诊断计划1、心电图检查、拍胸片；2、抽血查血糖、血脂、肾功能治疗计划1、口服降血压药物；2、低盐饮食；3、低脂饮食；4、控制饮酒5、控制体重，适量运动健康教育计划1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2、生活方式、行为指导3、自我保健知识指导4、病人家属的教育（4）问题流程表是对某一健康问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录，多用于主要问题。可根据患者的健康问题要求，制成表格的形式来记录（病情流程/随访记录表）问题流程表项目日期血压（mmHg）心脏（次/分）尿蛋白眼底用药及建议转归医生签名1995/7/29:00180/11096,律齐（-）动脉节段性变细缩窄硝苯地平缓释片10mg，一天2次1995/7/39:00160/9090，律齐硝苯地平缓释片10mg，一天2次以问题为中心的记录的特点资料简明条理清楚重点突出统计和交流方便适用于团队合作的医疗保健服务病历繁杂资料分散无一定格式和规范交流困难以疾病为中心的记录的特点2.以预防为导向的记录（1）周期性健康检查记录是运用格式化的健康检查表，针对个体的不同年龄、性别、职业和健康危险因素而设计的健康检查项目。用于早期发现、早期诊断、早期治疗女，40岁，血压130/90mmHg，到社区卫生服务中心进行健康咨询。周期性健康检查表姓名____年龄___性别___记录日期40414243444546474849….血压□□□□□□□□□□心率□□□□□□□□□□血糖○○○○○血脂○○○○○乳腺检查○○○○○○○○○○宫颈涂片○○○○○○○○○○….注:□表示1年4次○表示1年1次（2）重点人群管理记录0－3岁儿童保健孕产妇保健老年人保健慢性病患者管理0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。链接家庭健康档案家系图家庭评估资料---家庭结构、家庭生活周期、家庭功能、家庭内外资源等家庭主要问题目录问题描述：问题发生、发展、变化、处理及转归等过程。家庭成员的个人健康资料•家庭的基本资料1.社区基本资料自然环境状况经济状况社区组织状况社区资源状况社区健康档案2.社区人口统计情况人口数量年龄及性别构成社区0-14岁以及65岁以上负担人口构成文化构成民族构成婚姻状况职业分布家庭类型比列3.社区卫生服务状况社区机构情况社区卫生机构服务情况一定时期内患者就诊原因常见健康问题种类、构成、门诊量等家床数、家访原因、家庭问题分类及处理住院情况统计：住院率、患病种类及构成、住院时间等社区健康档案资料的来源和收集资料来源内部资料外部资料内部资料来源1．职能部门（1）社区卫生服务中心办公室（2）医务管理部门（3）人事管理部门（4）财务管理部门2．业务科室3．管理者外部资料来源1．户籍管理部门2．卫生主管部门3．卫生防病部门4．相关部门5．社区居民6．媒体资料收集资料收集的要求1．完整性2．及时性3．准确性4．科学性5．经济性资料收集的方法与途径1．日常工作记录居民健康档案、基线调查2.专项调查疾病的专项调查个案调查卫生服务需求调查性别构成性别人数（人）％男632046.7女720953.3合计13529100人口年龄构成150010005000500100015000—3岁7—14岁21—30岁41—50岁61—65岁71—80岁86—90岁96—100岁年龄组人数女男文化构成文化程度人数（人）％脱盲50.04文盲8516.29学龄前儿童2471.83小学413030.53初中605744.77高中166812.33中专1941.43大专1641.21本科以上810.60其它1320.98合计135291000102030405060708090文盲小学初中高中大专本科男性女性家庭平均每人月用于饮食的费用饮食费用人数（人）150元4941150～299元6557300～499元491500～599元84=600元13家庭住房情况调查住房情况户数％普通楼房709258.68高层楼房1791.48砖瓦房331827.45木棚、土坯房149412.36其它30.02合计12086100家庭燃料使用情况调查燃料使用情况户数％电1050.87煤126510.47煤气、天燃气766363.4燃油140.11柴草302325其它160.13合计12086100居民饮水情况调查饮水情况人数％自来水809967高层水箱300.24江湖河水5784.78手压机井水330227.32其它770.64社区主要慢病患病率疾病名称人数（人）％顺位高血压4943.651慢支炎2912.152冠心病1280.953骨关节病1050.784糖尿病1050.785白内障500.376脑血管病450.337肺结核350.268高血脂症250.189恶性肿瘤240.1810肺心病160.1211青光眼100.0712心肌梗塞60.0413社区高血压患病情况0.972.3310.382.175.5414.603.619.2312.052.291.050.2312.838.950.260.070.002.004.006.008.0010.0012.0014.0016.0035以下36-4041-5051-6061-7071-8081以上total年龄组（岁）患病率(%)社区慢支炎患病情况0.151.923.249.774.722.187.011.130.070.650.581.003.116.195.261.150.002.004.006.008.0010.0012.0035以下36-4041-5051-6061-7071-8081以上total年龄组(岁)患病率(%)男女疾病患病率调查疾病人数（人）患病率％呼吸系统36543.66循环系统12014.35消化系统9311.12泌尿系统242.87内分泌系统212.51肿瘤30.36其它21025.12合计836100社区居民死因谱死因人数（人）％心血管疾病5941.8脑卒中3021.2恶性肿瘤2517.7呼吸系统128.5外伤32.1合计141100（4）危险因素调查及评估是指通过问卷调查、全科医疗个人健康档案资料积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况，分析列出健康危险因素的结果目的是用客观数据来警示患者，改变不健康的生活行为方式社区健康档案例：家族病史调查疾病父母父母高血压21427950冠心病5010912脑卒中606112糖尿病21846恶性肿瘤1617122精神疾病6130青光眼122其他1089512合计621714116将上述资料进行动态分析与比较确定社区的主要卫生问题和健康问题找出社区居民的卫生需求指导社区卫生服务有效开展确定社区卫生服务发展目标、发展战略制定区域卫生规划档案管理注意事项书写适当、准确、真实定期总结整理，做出计划严谨规范，具有法律效应一般不准其照顾者以外的人阅览社区档案一般每年更新一次，结果应上墙公布