健康档案的建立与管理完整

第十章健康档案的建立与管理吉林油田总医院张金瑞前言社区健康档案包括以问题为导向的病史记录、健康检查记录、保健卡以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。科学、完整、系统的居民健康档案，是全科医生掌握居民健康状况的基本工具，是为居民提供连续性、综合性、协调性卫生保健服务的重要依据。第一节建立社区居民健康档案目的健康档案与病例的区别生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病例、住院病例和保健卡，着眼于描述疾病自然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结果，以解决疾病的生物学诊断和治疗没目的，而以问题为中心的社区居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，包括生物、心理、社会因素对健康的影响以及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全过程，其目的和用途是多方面的。一、掌握居民的基本情况和健康状况以健康问题为中心的健康档案特别重视社区居民的基本资料，包括生物、心理、行为方面的背景资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素及其干预效果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情况和健康现状，为制定临床预防、诊断治疗、预防保健和康复计划提供可靠的依据。二、开展全科医疗服务健康档案是提供优质全科医疗服务的必备工具：首先，居民健康档案详细记录了个体和家庭的健康问题及相关危险因素，可以作为全科医生提供一体化服务的工具。其次，居民健康档案详细记录了个体和家庭基础资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主动发现健康问题。第三，全科医生兼顾社区群体和个体的健康，所建立的社区健康档案资料，可以为制订社区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依据。第四，系统、客观、准确的健康档案，可以为转诊、会诊服务提供参考资料。三、为解决社区居民主要健康问题提供依据建立社区健康档案是全科医生主动挖掘并掌握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径。只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题，制订出切实可行的卫生服务规划；只有利用社区内外一切可利用的卫生资源，才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，把解决社区居民重要健康问题落到实处。四、为全科医学教学和科研提供信息资料在我国发展社区卫生服务是解决普通居民健康问题有效途径，是人人享有卫生保健的基础。由于社区卫生服务刚刚起步，高素质的社区医疗卫生服务人才匮乏，现有的基层卫生服务人员，也只有经过全科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生服务模式得以建立并顺利发展，建立规范化的社区居民健康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容，同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供信息。五、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据全科医疗的卫生服务模式与其他专科医疗有着显著的不同，目前对专科或综合性医院医生的服务质量考核制度和指标，显然不适合于全科医生。健康档案的完整性和科学性，可在一定程度上反应全科医生的工作质量和技术水平。六、为司法工作提供依据全科医疗提供以个体健康为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为先导的连续性、综合性、协调性、个体化及人性化的医疗保健服务，健康档案就是该服务记录完整的资料库，健康档案的原始记录具有全面性、客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某些司法问题提供客观的依据。第二节居民健康档案的基本内容居民健康档案内容包括：个体健康档案家庭健康档案社区健康档案注意：个体健康档案及家庭健康档案采用以问题为导向的记录方式。社区健康档案则需要通过社区调查将社区卫生服务状况、卫生资源以及居民健康状况进行统计分析后才得以建立。一、个体健康档案居民个体健康档案记录与居民健康有关的资料，包括个体生物、心理、行为学基本特征，社会经济状况，以及问题形成、进展、处理和转归的记录，也包括健康检查记录。以问题为导向的健康档案记录方式（problemorientedmedicalrecord，POMR)，由美国Weed等人于1968年首先提出，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。以个体健康问题为导向的记录方式优点：个体的健康问题简明重点突出条理清楚便于计算机数据处理和管理等POMR记录方法一般包括个体及其家庭基本资料、健康问题目录及问题的描述，问题进展、流程表等内容。社区卫生服务人员应按照既定个事要求认真填写。（一）个体健康档案封面□自费□公费□合作医疗□基本医疗保险个体健康档案档案编号2002-02-0025-03身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名出生日期性别职业婚姻民族文化程度联系电话详细住址社区建档医生建档日期（二）封二备忘录1.血型6.特殊病史2.变态反应史7.计划生育（手术）史3.药物过敏史8.免疫接种4.残疾9.其他5.严重疾病（三）个体基本资料内容1.既往健康状况2.个体特征3.健康行为资料4.家庭生活史5.生物学基础资料6.预防医学资料既往健康状况包括：主要医疗、生活事件，如住院史、手术史、失恋、丧偶、失业等。个体特征包括：气质类型、个性倾向、能力等。健康行为资料包括：吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为、健康信念模式、爱好、社会适应能力、精神状况评价等。家庭生活史包括：家族史、成员患某种遗传病史、家庭成员的主要疾患、目前的健康状况、家庭生活的主要事件等。生物学基础资料包括：身高、体重、血压及其他情况。预防医学资料包括：周期性的健康检查记录，自我保健观念和技能等。健康问题目录健康问题目录是健康档案主要内容，所记录的内容系过去曾经影响、现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的诊断、无法解释的症状、体征或实验检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题。健康问题分主要问题和暂时性问题主要问题指长期或尚未解决的问题，填写在主要问题目录中；暂时性问题指急性、一次性或自限性的问题，填写在暂时性问题目录中。两种表格都是按问题发生的时间顺序编号登记。浏览问题目录即可让全科医生能在较短的时间内了解该个体在一段时期内的主要健康问题。主要问题目录问题编号发生日期记录日期问题名称处理情况问题转归ICPC编码11999/05/011999/05/01高血压口服降压药22001/06/052001/06/062型糖尿病饮食治疗3暂时性问题目录问题编号问题名称发生日期就诊日期处理经过转归ICPC编码1急性肠胃炎1996/07/081996/07/08口服黄连素24h症状消失2上呼吸道感染1997/12/101997/12/11对症处理3天后痊愈（电话）3（五）病情流程病情流程表是某一主要问题在某一段时间内进展情况的摘要，它概括地反应了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等。病情流程表主要应用于患有慢性病和某些特殊疾病的观察和处理记录，并非全部健康问题所必备，对不同病种的流程表，所记录的项目也可不同。（六）问题描述及进展记录问题描述及进展记录是POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录，问题描述及进展记录采用SOAP形式。问题1高血压日期与时间血压（mmHg）心率（次/分）用药及建议备注1999/05/209:001999/05/279:00….….2000/06/1510:00….180/110160/100….….140/80….9692….….80….心痛定10mg，tid心痛定5mg，tidS（subjectivedata）代表病人的主观资料，是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。O（objectivedata）代表客观资料，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。A（assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，完整的评估应该包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。这种评估不同于以疾病为中心的诊断结果，其内容可以是疾病、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。P（plan）代表对问题的处理计划，是针对问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1S头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期）结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察P诊断计划：1.心电图检查、X线胸片2.血糖、血脂测定、肾功能检查治疗计划：1.口服降血压药物2.低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d3.低脂饮食，减少富含胆固醇事物，增食膳食纤维4.控制饮酒5.控制体重，增加运动量健康教育计划1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2.生活方式和行为指导3.自我保健知识指导4.病人家属的教育（七）周期性健康检查记录周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对不同年龄、性别和健康危险因素的个体而设计的旨在早期发现、早期诊断的健康检查项目。周期性健康检查计划主要由个体机会性就诊或医生家访时制订。周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2）姓名年龄40性别女年龄项目4041424344454647484950血压心率血糖、血脂乳腺检查宫颈涂片（八）保健卡保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实行的初级卫生保健记录，包括围生期保健、婴儿保健、少儿保健以及各个时期计划免疫和预防接种记录卡。从内容上看，保健记录应该属于个体保健档案的一部分，也是全科医生提供连续性服务的项目之一，全科医生应熟悉各种保健卡得格式和填写要求。二、家庭健康档案全科医生以家庭为单位的健康照顾，就是要深入了解和掌握家庭在疾病的发生、发展、转归中的作用，从中探索家庭健康保健的基本规律。建立健全家庭健康档案，是全科医生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资料。家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与问题描述以及家庭成员的健康记录。（一）封面家庭健康档案封面包括：档案号户主姓名社区建档医生家庭住址电话（二）家庭基本情况1.家庭位置2.居住环境：包括住房结构、采光、通风、保暖、空气湿度、人均面积和个体隐私房面积等。3.厨房及卫生设施：包括厨房、排烟、卫生、水质、厕所、燃料、引用水源、生熟食品摆放等方面4.家用设施：包括电灯、电话、电视机、电冰箱、空调、淋浴等。5.家庭经济：包括家庭总收入、人均收入、总支出等等。6.家庭生活周期：包括新婚、第一子出生、有学龄前儿童、有学龄儿童、有青少年、子女离家、空巢期、退休、丧偶等情况。（三）家系图符号说明70岁66岁18岁10岁家庭情况一览表编号姓名性别出生日期与户主关系家庭角色学历职业婚姻患病情况（四）家庭功能评价家庭功能（familyfunction）与病人的家庭照顾关系密切，家庭功能可以通过APGAR问卷测试，即适应度（adaptation）、合作度（partnership）、成长度（growth）、情感度（affection）、亲密度（resolve）评价，由病人对来自其家庭的支持和照顾情况作一主观判断，评价结果分为家庭功能良好、家庭功能中度障碍和家庭功能严重障碍，医生可以据此了解该病人在患病过程中的家庭环境，是否有利于疾病的治疗和康复。（五）家庭主要健康问题家庭主要健康问题包括影响该家庭结构与功能的任何生理、心理、社会、经济、行为等方面的重要正性与负性事件，如家庭成员生大病、丧偶、失业、负债、购彩票中大奖、地位重大变化、购买住房等，问题记录方法与个体健康档案中主要问题目录及其问题SOAP描述方法相同。问题可涉及家庭生活和家庭功能各个方面，详细描述其发生、发展、处理、转归等过程。三、社区健康档案社区健康档案的基本内容社区健康档案（communityhealthrecord）是全科医生提供以社