全科医疗健康档案

全科医疗健康档案•建立健康档案的目的和意义•全科医疗健康档案的形式和内容•全科医疗个人健康档案•家庭健康档案•社区健康档案第一节建立和完善全科医疗健康档案的意义概念•居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录。•生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）：门诊病历、住院病历、保健卡。疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检查结果、生物学诊断、治疗方案等•以问题为导向的社区居民健康档案：包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治疗、保健和康复一体化服务的全部过程。建立社区居民健康档案的意义第一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。第三、为全科医学教育和科研提供信息资料——完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据——全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。完整性、科学性质量与水平第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。对发现健康危险因素有帮助。第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。第二节全科医疗健康档案的内容和记录方式一、全科医疗健康档案的基本内容：（包括三部分）个人健康档案家庭健康档案社区健康档案通过社区调查，分析社区卫生服务状况、卫生资源、居民健康状况采用以问题为导向的记录方式二、全科医疗健康档案的记录方式广泛采用以问题为导向的记录方式（problem-orientedmedicalrecord,POMR）--1968年由Weed首先提出的；在美国的家庭医疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中都采用该法。--优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。--格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、就诊记录（SOAP形式的问题描述）、病程流程表（随访监测记录）（健康）问题目录1）主要问题目录2）暂时性问题目录3）长期用药清单健康问题目录的一般要求问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的，“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录中。几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机能亢进”，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。(1)主要问题目录（masterproblemlist）•指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。慢性、长期的特点•内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。(2)暂时性（或自限性）问题目录（TheTemporaryorSelf-limitedProblemList）1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。•一般指急性或短期问题。•对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索(3)长期用药清单(TheListofLongtermMedications)•把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。如病人长期使用激素替代治疗。就诊记录（问题描述、病程记录）——SOAP的形式•S：代表病人主观资料（Subjectivedata）：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录•0：代表客观资料(Objectivedata)：观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。A：代表对健康问题的评估（Assessment）•评估是问题描述中的最重要的一部分。•完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。•评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉•所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）P:代表对问题的处理计划（Plan）•处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。POMR记录方式的优点–格式简洁明了、重点突出；–利于同行和国际间的交流；–此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。–记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；促进门诊服务中的教学与科研；–便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。第三节全科医疗个人健康档案(PersonalHealthRecords)两个主体框架：1、以问题为导向的健康问题记录2、以预防为导向的记录（Prevention-orientedHealthRecords）。个人健康档案的内容（一）个人健康问题记录（问题导向）a.个人基本资料E.化验检查记录b.问题目录F.转会诊记录C.就诊记录（SOAP）G.其它D.随访记录/病程流程（二）预防性记录（预防导向）A.周期性健康检查C.健康教育记录B.儿童计划免疫接种计划表D.危险因素筛查个人健康档案1--封面自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险□医保帐号个人健康档案档案编号：□□□□-□□□-□□□-□□□-□身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名出生日期性别出生地婚姻职业学历民族邮编联系电话详细住址社区建档医生建档护士建档日期个人健康档案2--封面2备忘录1、血型2、变态反应史3、药物过敏史4、月经史5、生育史6、特殊病史7、计划生育手术史8、免疫接种9、特殊职业史10、其他个人健康档案3--基本资料（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件（2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等（3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健康状况、家庭生活事件等（4）生物学基础资料：身高、体重、血压等（5）预防医学资料：周期性健康检查等个人健康档案4--问题目录表3主要问题目录序号诊断日期问题名称ICPC编码进展日期问题进展情况ICPC编码11986.9.3非胰岛素依赖型糖尿病T901996.2.3糖尿病视网膜病变F8321990.2.4丧偶Z15个人健康档案4--问题目录表4暂时性问题目录序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果ICPC编码1普通感冒92.4.692.4.10休息，多饮水，痊愈R74个人健康档案4--问题目录表5长期用药清单问题序号开始用药日期药物名称药量停止/变更日期备注11986.9.3优降糖2.5mg,tid个人健康档案5—问题描述和进展记录表6POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压记录日期年月日S头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期）个人健康档案5—问题描述和进展记录表6POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压记录日期年月日P诊断计划：1、心电图检查、X线胸片2、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划：1、口服降血压药物2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维4、控制饮酒5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2、生活方式和行为指导3、自我保健知识指导4、病人家属的教育个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表•特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。•例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）个人健康档案6--病情流程表表10-7病情流程表（范例）问题1高血压日期与时间血压（mmHg）心率（次/分）用药及建议备注1995/05/207：00180/10696心痛定10mgtid1995/05/217：00180/10692………………………………1995/06/158：00150/9080心痛定5mgtid……个人健康档案7--转诊记录病人的转诊去向：其他基层医生、专科医生、护士、治疗师、社会工作者序号转诊日期原因转至转回时间转回诊断处理备注个人健康档案8--会诊记录序号会诊日期原因会诊医生（医院）会诊诊断处理备注个人健康档案9—住院记录序号诊断医院名称科室入院时间出院时间结果住院号预防为导向的记录：周期性健康检查、预防接种、儿童生长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。表8周期性健康检查计划表姓名年龄40性别女建表日期：1999年12月10日注：“O”1年1次“－”1年2次“+”1年4次年龄项目4041424344454647484950……血压+++++++++++心率+++++++++++血糖、血脂OOOOOO乳腺检查－－－－－－－－－－－宫颈涂片OOOOOO………………个人健康档案9—预防为导向的记录个人健康问题记录(范例）患者，女，68岁，初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病14年，近三年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛。双手发麻，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现个人健康问题记录(范例）表POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1糖尿病记录日期1999年2月6日S糖尿病14年，近三年两小腿麻木，时有针刺样跳痛。双手麻木，全身乏力。O身高168cm，体重81kg；BP120/80mmHg,p78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，EKG正常；余无异常发现。A诊断：根据糖尿病病史，缓慢进展的周围神经病变，为对称性，下肢重于上肢，分布如手套袜套状等特点，故诊断为：糖尿病末梢神经病变、肥胖鉴别诊断：应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎相鉴别。个人健康问题记录(范例）表7POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1糖尿病记录日期1999年2月6日P1、诊断计划：（1）血糖及肾功能检查（2）肌电图检查（3）查眼底2、治疗计划：（1）控制糖尿病（2）缓解疼痛：止痛药（3）维生素（4）控制体重：避免食入高糖、高脂肪食物，限制总热量摄入，规律锻炼.3、病人指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）强调遵医嘱的重要性第四节家庭健康档案•家庭是个人生长发育及健康问题/疾病的发生发展、传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（FamilyHealthRecord）。家庭健