含标准化病人sp的案例样本

案例基本信息站点名称：小儿腹泻站点编号：S001站点场景：儿科门诊站点考核时间：10分钟站点形式：问诊所评估能力：收集病史资料的能力、沟通能力、人文素养题卡试题编号基本情况S001患儿，男性，10个月。因“腹泻”由母亲带来门诊就诊。生命体征：T：39℃P：130次/分R：30次/分BP：80/50mmHgWt：10kg要求时间分值请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容。10分钟20分病历摘要供SP使用（S001）1.基本情患儿，男性，10个月。因“腹泻”由家属（母亲/父亲/祖辈））带来况门诊就诊。就诊状态：患者家属较为焦虑。2.现病史我儿子2天前开始拉肚子的，拉出来就象蛋花汤一样，一天拉了5次，每次量不是很多（尿布上一滩）。还有发烧，我给他量了体温，38℃左右，流清鼻涕，之前没有吃什么不干净的东西，也没有着凉。我带他去地段医院看过病，医生开了思密达、退热剂，但是没有什么用。今天大便已经拉了8次，每次拉的量比以前也多了，就带来再看一下。最近2天他胃口比较差，不喜欢吃，吃东西容易呕吐，吐出来都是刚吃下去的东西，而且特别喜欢喝水，哭的时候眼泪是有的，小便不多。精神没有以前好，有时候有点吵。睡得还可以。3.相关病既往史：他以前没生过什么大的毛病，没有药物、食物过敏的情况。史以前没有发生过类似的反复腹泻。个人史：这是我第一个孩子，足月顺产，出生时体重6斤8两，出生后混合喂养，现在已经添加米粥、炖蛋、肉糜。平时胃口好，体重增长都达标。4个月大的时能竖头、挺胸和大笑，7个月时能发“妈妈”音，现可扶着站。按规定的时间进行各种预防接种。家族史：家里没有人有慢性腹泻的情况。脚本（编号：S001）1．问候及患者信息确认2.现病史的询问医生您好！我是XX医生，这是您的是的。孩子？孩子多大了？请问孩子哪里不舒服？什么时候开始的？生病前有没有吃过什么不干净的东西？有受过凉吗？大便是什么样的？每天拉几次？每次量多吗？就是尿布上多不多？有发烧吗？什么时候开始的？体温有多少度？发热这几天有什么变化吗？腹泻这几天有什么变化吗？今天大便几次了?量呢？其他还有什么不舒服吗？流鼻涕有吗？有呕吐吗？患者10个月了。他拉肚子。2天了。没有吃过不干净的东西。也没有受凉过。象蛋花汤一样一天拉了5次。什么叫量多？不多，就那么一滩（SP比划）。是的，我发现他有发烧。也是2天前开始的。大概有38度左右。体温这几天都是38度左右你指的是？今大便8次。每次拉的量比以前也多了。你指的是？有流清鼻涕有，吃东西容易呕吐，吐出来都是刚吃下去的东西。这2天小便多吗？小便不多。有没有特别喜欢喝水？这2天特别喜欢喝水。哭的时候有眼泪吗？有的。来这里以前吃过什么药或者去我带他去地段医院看过病，医生开哪里检查过吗？了思密达、退热剂治疗。没做过什么检查。有效果吗？没有什么效果，还是拉肚子，发烧。他生病这几天胃口好吗？最近2天他胃口比较差，不喜欢吃东西。精神怎么样？精神没有以前好。晚上睡得好吗？睡得还可以，有时候有点吵。他以前没生过什么大病。3．相关病这次生病前生过什么病吗？以前有没有反复拉肚子的情没有。史况？有什么药物或吃了什么食物后没有发现。容易过敏的吗？他是您的第一个孩子吗？他是第1胎。是足月产的吗？足月的。顺产还是剖腹产？顺产的。医生生下来有多重？生下来后是母乳喂养还是吃奶粉的？胃口好吗？体重是否达标？你还记得他几个月能竖头？几个月能挺胸？几个月回笑，发“妈妈”音？现在会站了吗？你还记得他生下来以后疫苗都是准时接种的吗？您和您家人身体都健康吗？家里有人反复拉肚子吗？患者6斤8两。出生后混合喂养，已添加米粥、炖蛋和肉糜。平时胃口好。体重增长达标。4个月时能竖头、挺胸和大笑，7个月时能发“妈妈”音。现在可以扶着站。按规定的时间接种的。我们身体都挺好的。没有。医生，孩子情况严重吗，用不用输液啊？（SP主动提问）（医学人文，解释技巧）您先别太着急。需要会确定孩子拉肚子的原因，先止泻。不是所有人都要输液的。（适当回应）项目评分表基本情况：患儿，男性，10个月。因“腹泻”由家属带来就诊。要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容。时间：10分钟评分标准问诊内容实施情况（请在□内打√）是否（一）发病1．主要症状（腹泻）情况2．本次发病诱因（不洁饮食、受凉）1．腹泻天数（2天）（二）主要2．大便次数（5次/日）症状特点及3．大便性状（蛋花汤样）其发展变化4．大便量（中等）情况5．腹泻变化（8次/日）1．流涕（有）现病史（三）伴随2．发热（体温38度）症状3．是否呕吐（有呕吐）4．尿量（少）、喜饮、哭时有眼泪（四）诊治2．用药情况（思密达、退热剂）经过3．治疗效果（无好转）（五）一般2．精神（稍差）情况3．睡眠情况（尚可）（一）相关的既往史：腹泻病史（无）（二）出生史既往史（三）喂养史（四）生长发育史（五）预防接种史□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1．是否作过辅助检查1．食欲（较差）综合表现评分表考核项目评分标准分值得分一、收集病史二、沟通交流1．病史采集过程框架完整；问诊顺序清晰合理2．合理使用开放性和封闭性问题；合理应用澄清技巧1．表述清晰易懂，避免使用复杂难懂的医学术语；无连续提问2．倾听病人表述，不打断病人；适当停顿，给病人思考和提问机会1．仪表、举止得体；语速语调合适2．恰当回应和安慰；恰当应用非语言技巧（目光交流、肢体语言）5分5分5分5分5分5分三、人文素质考官签名：考试日期：综合表现分级评分标准病史收集1.收集过程(5分)2.问诊技巧(5分)5分标准（1）框架完整（2）顺序清晰合理（1）合理应用开放/封闭性问题（2）合理应用澄清技巧（确认和小结）（1）表述清晰易懂，不使用复杂难懂的医学术语（2）无连续提问4分3分标准（1）框架基本完整（2）顺序基本合理（1）有开放性问题（2）简单应用澄清技巧2分1分标准（1）框架缺失严重（2）顺序颠倒无序（1）无开放性问题，或有诱导性提问（2）未应用澄清技巧（1）表述难以理解，或多次使用复杂难懂的医学术语（2）多次连续提问1.提问表达(5分)综合表现交流能力2.沟通技巧(5分)（1）表述可以理解，较少使用复杂难懂的医学术语介介（2）偶有连续提于于问两两（1）倾听病人表（1）倾听病人者者述，不打断病人表述，偶尔打之之（2）适当停顿，断病人间间给病人思考和提（2）有停顿，问机会病人有提问机会（1）仪表、举止得体（2）语速语调合适（1）恰当回应和安慰（2）恰当应用非语言技巧（目光交流、肢体语言）（1）着装整洁（2）语速语调让人轻度不适（1）有回应和安慰（2）有非语言技巧（1）频繁打断病人（2）不给病人提问机会1.文明礼仪(5分)（1）着装脏乱（2）语速语调让人明显不适人文素质2.人文关怀(5分)（1）无回应和安慰，或伤害性回应（2）非语言技巧应用不当SP评分表分类评分项目评分摘要最大得分分值交流能力（5分）：表述清晰易懂，不使用复杂难懂的医学术语；无连续提问（4分）：介于两者之间（3分）：表述可以理解，较少使用复杂难懂的医学术语；1.提问表达偶有连续提问（2分）：介于两者之间（1分）：表述难以理解，或多次使用复杂难懂的医学术语；多次连续提问（5分）：倾听病人表述，不打断病人；适当停顿，给病人思考和提问机会（4分）：介于两者之间（3分）：倾听病人表述，偶尔打断病人；有停顿，病人有提问机会（2分）：介于两者之间（1分）：频繁打断病人；不给病人提问机会（5分）：仪表、举止得体；语速语调合适（4分）：介于两者之间（3分）：着装整洁；语速语调让人轻度不适（2分）：介于两者之间（1分）：着装脏乱；语速语调让人明显不适（5分）：恰当回应和安慰；恰当应用非语言技巧（目光交流、肢体语言）（4分）：介于两者之间（3分）：有回应和安慰；有非语言技巧（2分）：介于两者之间（1分）：无回应和安慰，或伤害性回应；非语言技巧应用不当SP签名：52.沟通技巧551.文明礼仪人文素质2.人文关怀5合计年月日