浅谈企业医疗保险存在的问题及对策

一、引言　　国家快速发展政治、经济和文化的根本目的是发展好和维护好最广大人民的根本利益。思民之所想，急民之所急，提升居民的幸福指数，关键在于完善现有的社会保障制度，不仅因为它是衡量一个国家文明程度的标准，更是一个国家的“稳压器”。只有完善了社会保障体系，拥有一个安定祥和的内部环境，国家才更有余力去应对经济快速发展所带来的各种挑战。社会保障的一个重要方面就是基本医疗保险制度，它是针对居民的医疗保险事业，采取国家强制、政府承办、费用分担、保障基本和普遍享受的形式。然而，这种医疗保险只适用于低水平医疗保险的需要。企业作为国民经济的细胞对经济发展具有重要的作用，企业的发展主要依靠职工，社会低水平的医疗保险不利于发挥职工的主动性，很难稳定职工队伍，发挥职工的创造力，为企业创造更多的财富，进而实现企业的可持续发展。因此必须要对本企业医疗保险存在的问题进行具体的分析，并加以完善，才能促进企业的深入发展。　　二、我国企业当前医疗保险存在的主要问题　　（一）个人账户金额偏少。企业和个人不合理的缴费比例，使得个人账户中金额偏少，基本的医疗保险的保障远远低于职工实际医疗的消费，许多职工在生病后，多集中于三级医院，治疗的长期性和特殊性造成治疗时花费较高，尽管基本医疗能承担很大一部分费用，但是病患的基本支出费用仍然较高，即使只承担了一小部分，但也超出了个人能力。此外，基本医疗保险面向大多数人，具有广覆盖、保障低的特点，使得职工账户金额较少，从而降低了一些人的医疗保障水平，成为基本医疗前进道路上的障碍。　　（二）定点医院单一。在职职工定点医院往往只是企业所在地的一个医院，这种医院其实很多东西得不到保障：硬件设施跟不上，医疗器具老化，医生临床经验不足，医术较低，医院环境卫生差和医生不够负责。职工到定点医院看病，多是些头疼、发烧、感冒等小病。因为小病不用住院，但不住院又不能报销，职工不得已住院，而小病住院又造成浪费。若患上大病去小医院不放心，需要去大医院就医，可不去定点医院又不给报销。因此没有从根本上解决职工看病难的问题。　　（三）退休人员政策过于宽松。由于退休人员居住地的影响，政策规定在卫生院以上级别的医院的花费可报销，因此，自己支付的金额相对较少。同时也使得花费不合理：小病上大医院成为惯例，进而造成浪费;若家中有一位退休职工，其余人员也可随便享受医疗保险政策，造成医疗保险金的不合理利用，不能充分发挥其应有的功能。　　（四）监督管理措施不到位。在审核职工现金垫付的医疗费报销中，医疗保险的药品报销范围，没有及时更新，发现了超用量，超范围用药;一些既便宜疗效又好的药品没有列入报销范围，而一些价格高且疗效不尽如人意的药品却列入报销范围。有的票据上表明开具的处方和病症并不相符，但是也照样给予报销，这些情况必然导致医疗保险基金的浪费和丢失。　　三、加强企业医疗保险相关对策　　（一）在参加地方基本医疗保险的基础上实行补充医疗保险，增加个人账户金额，提高企业职工医疗保险待遇。建立基本医疗账户和补充医疗账户，并且把两账户合并，增加账户余额。同时企业根据自身经济实力为职工建立商业保险，在一定程度上弥补参保人员因病造成的损失，提升职工的医疗水平。企业参保职工的门诊费用先使用基本医疗保险账户，在其支付完毕后再从补充医疗保险个人账户中支付。除此之外，超过规定数额的企业可按情况给予一定比例的补助。职工在支付治疗费用时先使用前两个账户的余额后再自己负担剩余部分，即可让职工有机会选择医院又能有效防止资金的浪费。同时职工在支付金额规定额度内可以使用个人账户，既保证了职工的承受能力，又起到了社会保障的作用。　　（二）增加定点医疗机构，参保职工按自己选就医的医院。参保职工按自己选定的医院就医，减少只有一个定点医院所带来的一些问题;发给参加医保人员医保卡，实行一人一卡，凭医保卡到指定的医院去就医。以利于职工看病，更好地保障他们的权益。同时针对在工作中反映比较频繁的问题多加关心、分析，做好医疗保险管理工作，解决好职工普遍关心的问题，明确医疗保险的报销范围，定期向参保人员进行问卷调查，及时发现问题，解决问题。对定点医保医院的医生进行培训，提高其技能，更好的为职工服务。　　（三）完善就医管理。参保职工看门诊要到定点医院并且应出具医院规定的医保卡，职工住院就医要按地方医保经办机构规定，带住院证、本人身份证和医疗保险证历本;出院结算时属于基本医疗保险统筹基金、重大疾病救助金支付的部分，由医保机构与定点医疗机构进行结算。属于个人自付、自理和自费部分的医疗费用，由定点医疗机构与参保职工直接结算，职工回企业后再按规定报销。这样可有效防止一人参保，多人享受的现象。　　（四）加强医疗保险监督检查工作。按照需要制定可行的医药报销范围，坚持以人为本，将大多数人的不同需要考虑进去，制定最合适的方案;企业医疗机构要定期公布医疗价格情况，接受监督，实行定点采购，禁止私下交易，对于药品吃回扣现象要严厉打击;加强对医护人员的教育和管理，增强其业务素质，提高医疗水平;理顺职工、医疗保险和医保机构的关系，重新明确三者各自的义务和责任，防止职工和医疗机构从共同利益出发对抗医保管理机构的现象。对于医疗费用的报销，必须有医疗机构开具的发票，抵制部分一味追求用好药、用贵药的错误就医观念，以此提高医保资金的利用效率，节省医疗资金，使更多的人享受医疗保险带来的利益。此外，管理里部门要强调加强卫生防御工作，加强卫生防病教育，定期对职工进行防病卫生教育。组织专家进入企业进行教育讲演。提高职工的自我保健水平，早发现、早治疗，降低治疗成本。把职工的健康状况提高到一个新的水平，从根本上保证医疗保险事业的稳定运行，减轻企业的负担，促进企业健康发展。　　四、结束语　　通过对医疗保险的分析，从中认识到医疗保险对于企业的每个职工关系都很重大，企业医疗保险的完善对于每个职工都至关重要，能有效的保证职工老有所养、病有所医。做好这项工作对职工而言能获得更多的医疗救助，能更好的享受生活;对企业而言，完善的医疗保险能够获得职工的信任，使职工发挥潜力，用心工作，为企业带来更高的收益。因此建立企业医疗保险制度特别重要，只有不断地完善才能保证企业职工的利益的统一，实现企业可持续发展。