关于进一步加强医保患者住院管理的规定

沛县九龙医院关于进一步加强医保患者住院管理的规定根据社保局医疗保险管理和医疗管理的文件精神，进一步规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，保障我院基金使用合理与安全，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定如下，请相关科室病区认真执行。一、门诊管理1.认真核对病人身份证，参保人员就诊时，应核对身份证、医保卡、详细书写门诊病历，做到人与证相符，诊断与用药相符，检查与诊断相符。严格把关，防止冒名或者借用医保卡开药、治疗等违规行为。2.坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行上级部门的规定，认真执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量和服务质量，积极努力地为参保患者提供优质的服务。3.严格按照医保“三个目录”（药品目录、诊疗目录、材料目录）管理，坚持因病施治，按病种专科专病专治，坚持住院标准，不得将无住院指征的病人收入院治疗。二、住院管理1.各科室要严格把好住院指征，防止误诊、漏诊，避免小病大养，在患者入院前应明确诊断，做好相关检查，门诊可以治疗的疾病严禁收入住院，严禁挂床住院，住院期间患者必须24小时在院，不能配合的应办理出院或转院。2.收治入院患者，床位医师、医保管理员应认真核对医保患者信息，防止冒名顶替，套本住院，接诊医生为第一稽查责任人，履行告知义务，提醒患者或家属入院3天内办理医保登记手续，住院期间必须服从医院管理，24小时在院等。3.参保人员因外伤（中毒）的患者，要认真填写《外伤（中毒）》调查表，并报送院医保办核实调查原因。4.在患者住院治疗中，严格遵照“四合理”原则，严格执行医保规定的均次费用，药占比例，平均住院日及自费项目比例。达到出院标准的患者应及时办理出院手续。5.住院患者使用高值材料及辅助用药时，需提前告知患者或家属所使用的目的，个人先行支付比例并征得患者或家属同意，在自费告知同意书上签字方可使用，无告知使用造成医院或患者经济损失的由经治医生负责。6.患者住院期间不得叫患者家属到院外购药（材料），医生不得向患者推荐或私自卖药。7.所有费用收费项目都必须在省物价收费目录内，严禁乱起收费名称，分解收费项目，套用项目收费。8.住院病人费用实行“一日清单”制度，“一日清单”应在当日或次日交病人或家属。9.患者住院根据病情，确需要到上级医院进行检查的项目，床位医师填写医保县内转诊转院审批表，报送医务科，县医保中心批准后，告知患者或家属及时检查，并把检查费记入本患者住院明细中。三、违规处罚1.不规范用药；医嘱明细与清单不符；医技检查报告与医嘱、明细清单不符；特殊原因用药病程记录未能说明，造成处罚的，由相关责任人承担20%的处罚金额。2.搭车开药，搭车检查，以药易药，以药换物，为他人谋取不正当利益的，一经发现，按所产生费用由当事医生承担。3.对明知就医人员使用他人医疗证、冒名住院，提供医疗服务，虚假材料等，造成违规处罚的，由相关责任人承担50%的处罚金额。4.明知外伤（中毒）患者，受伤（中毒）原因不属于报销范围内，住院中隐瞒不报，更改病历、病程记录，一经查实，扣发当事人绩效工资，造成违规处罚的，由相关责任人承担20%的处罚金额。5.自费药品、耗材使用未告知患者或家属，病历中无告知同意书的，因为未告知患者引发纠纷的，由责任医生自行处理。6.患者住院费用职工医保均次费用控制在4400元内，城乡居民医保均次费用控制在3400元内，造成均次费用超标受主管部门处罚的，由上级医师和床位医生共同承担20%处罚金额。7.超出规定时间（3天内）未告知参保患者及时办理医保住院登记手续，开具参保人员登记单，每例扣责任医生200元，造成参保人员不能报销的，由床位责任医师负责住院费用。8.认真及时完整地书写病历文书，因病历缺陷，如用药、治疗、检查不合理，造成主管部门处罚的，由上级医师和当事床位医生共同承担20%的处罚金额。二0一九年九月一日