医院医保质量管理

医院医保质量管理随着参保人群的扩大、医保经办机构监督工作的加强，医院医保管理者需要全面掌握医保情况，从控制医疗费用不合理增长、提高医疗服务质量等层面出发，构建一套能够客观反映医院医保工作特征的指标评价体系，用于医疗服务质量与医疗保险质量的监测与追踪评价。定点医院的管理制度必须与医疗保险工作目标相衔接。由于医保经办机构的多重性，以及随着经济发展、医疗体制和医保政策的变化，评价标准也随之动态调整，所以本书未列出指标的标准数值，医院可根据每年与各医保经办机构的医疗服务协议中的具体规定，相应作出调整，并制定各科室的分解目标。1.综合管理（1）贯彻国家医疗卫生与医疗保险相关规章制度。（2）建立医院医保质量管理制度与考核奖惩措施。（3）规范诊疗服务行为，确保参保患者就医的公平与效率。（4）定期进行医保数据分析，合理控制医疗费用，保证医院收益率。（5）检查各科室执行医保政策情况，及时发现问题并督促整改。（6）参保人员医疗服务满意率达标，有效投诉率不超标。2.医保指标（1）参保人员医疗费总量控制不超标。（2）门诊医保结算人次（门诊工作量）。（3）人年均门诊大病费用不超标。（4）门诊大病费用中统筹基金支付比例达标。（5）门诊大病政策内自付比例不超标。（6）门诊大病政策外自付比例不超标。（7）住院医保结算人次（住院工作量）。（8）医保单病种费用不超标。（9）住院费用政策内自付比例不超标。（10）住院费用政策外自付比例不超标。（11）住院费用中统筹基金支付比例达标（12）重复住院率不超标。（13）转诊转院率不超标。（14）拒付人次比例不超标。（15）拒付金额比例不超标。（16）目录内药品备药率达标。（17）目录内药品使用率达标。（18）目录内诊疗项目使用率达标。（19）甲乙类药品占药品费用比例达标。（20）自费药品占药品费用比例不超标。（21）自费药品费用占住院总费用比例不超标。3.医疗指标（1）次均门（急）诊费用不超标。（2）次均门（急）诊费用增长率不超标。（3）人均门（急）诊费用不超标。（4）每百门诊住院率不超标。（5）平均住院日不超标。（6）次均住院费用不超标。（7）次均住院费用增长率不超标。（8）日均住院费用不超标。（9）人均住院费用不超标。（10）药费占住院总费用比例不超标。（11）检查检验费用占总医疗费比例不超标。（12）门诊和住院处方合格率达标。（13）大型检查设备（彩超、CT、MIR等）检查阳性率达标。（14）出、入院诊断符合率达到等级医院管理要求。4.社会评价（1）公布的医疗服务项目和价格真实、准确。（2）住院手续简便、快捷。（3）医师查看病情和处理及时、准确。（4）医疗文书字迹清晰。（5）根据病情开据处方。（6）诊疗项目符合病情需要。（7）检查报告回报及时。（8）处方标明患者医保或自费。（9）检查、治疗、用药与费用清单一致。（10）医务人员的服务态度。（11）医务人员熟悉医保政策并耐心解答。（12）费用清单及时交予患者或家属确认。（13）自费药品是否过多。（14）重复使用大型检查设备是否合理。（15）患者对治疗过程及疗效是否满意。（16）是否使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言进行沟通。