一文读懂“越鞠丸”

一文读懂“越鞠丸”越鞠丸，再常用不过的方子，曾经感觉像“万金油”啥郁都治，但用起来也没个谱。听高建忠老师一席话，才知道此方秉承了张仲景的治郁大法，有着那么多的讲究。而反过来，我们不妨使用越鞠丸方的这种组方理念，在临床上去指导经方的加减与分合，有助于“圆机活法”用经方。大有明一点而开一面之感！一方治六郁越鞠丸方出自《丹溪心法·六郁》：“越鞠丸：解诸郁。又名芎术丸。苍术，香附，抚芎，神曲，栀子。各等分。上为末，水丸如绿豆大。”何为“诸郁”？“戴云：郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉紧盛者是也。”六郁表现各有不同，一方如何能治？《丹溪心法·六郁》在此段文字之下，越鞠丸方之上，又有一段文字：“气郁：香附（童便浸），苍术（米泔浸），抚芎。湿郁：白芷，苍术，川芎，茯苓。痰郁：海石，香附，南星（姜制），瓜蒌。（一本无南星、瓜蒌，有苍术、川芎、栀子。）血郁：桃仁（去皮），红花，青黛，川芎（抚芎亦可），香附。食郁：苍术，香附，山楂，神曲（炒），针砂（醋炒七次，研极细）。春加芎，夏加苦参，秋冬加吴茱萸。”读了这段文字，我们就能明白，其实越鞠丸方只是治疗诸郁的示例方而已，是示后学者以组方之法，重点并不在于传承一张解诸郁之效方。也许，朱丹溪治疗诸郁只是随证组方，并没有一张固定方剂。其弟子们在整理老师的经验时组出了一张方剂，取名越鞠丸。把越鞠丸方仅仅看作一法，而非一方，这对我们灵活治疗诸郁是大有裨益的。越鞠丸证的病位越鞠丸证的病位在哪里？换句话说，六郁证的主要病位在哪里？“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。”体会戴元礼所说这段话，升、降的枢纽在于脾胃，变化的部位在于脾胃，传化的主要脏腑也是脾胃。可见六郁证的主要病位是在脾胃。这样理解，也就与朱丹溪所说“凡郁皆在中焦”相吻合。明确病位在脾胃而不在肝，有助于我们临证对越鞠丸证和四逆散证、柴胡疏肝散证、逍遥散证等方证的区别。同样以一方统治诸郁，赵献可是从肝胆立论的。《医贯·郁病论》：“……予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。”立论不同，病位有别，需临证体会。越鞠丸方的主药越鞠丸方的主药为何？或者说治疗六郁是否有主药？也许有学者会说，原方本以示法，六郁各有偏重，也就不可能有固定主药。如《医宗金鉴·删补名医方论》：“……故用香附以开气郁，苍术以除湿郁，抚芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法，而变通者也。五药相须，共收五郁之效。然当问何郁病甚，便当以何药为主。至若气虚加人参，气痛加木香，郁甚加郁金，懒食加谷蘖，胀加厚朴，痞加枳实，呕痰加姜、夏，火盛加萸、连，则又存乎临证者之详审也。”此段论述，颇符合临证应用。而读《丹溪心法》，越鞠丸方是有主药的，或者说朱丹溪解诸郁是有主药的。主药是苍术、抚芎。“苍术、抚芎，总结诸郁，随证加入诸药。凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之。假如食在气上，提其气则食自降矣。余皆仿此”。这也是越鞠丸又名芎术丸的原因。苍术入足阳明、足太阴经，燥湿运脾；川芎入厥阴经、少阳经，活血祛风。苍术可以恢复脾之升清，川芎有助恢复肝之疏泄。明确二药为主药，提醒我们在治疗郁证临证组方时，时时注意恢复气机之升降，恢复脏腑之生生之气。人身诸病，多生于郁朱丹溪说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”对于这句话，字面理解非常容易。但要真正在临床上理解这句话，把这种认识融入到日常临证中，是有一定难度的。笔者尝在朱进忠老师门诊抄方，见朱老治疗慢性痹痛类病变，每以上中下通用痛风丸治疗。对于该方，《医方集解》中说：“此治痛风之通剂也。黄柏清热，苍术燥湿，龙胆泻火，防己行水，四者所以治湿与热也。南星燥痰散风，桃仁、红花活血去瘀，川芎为血中气药，四者所以治痰与血也。羌活祛百节之风，白芷祛头面之风，桂枝、威灵仙祛臂胫之风，四者所以治风也。加神曲者，所以消中州陈积之气也。疏风以宣于上，泻热利湿以泄于下，活血燥痰消滞以调其中，所以能兼治而通用也。证不兼者，以意消息可矣。”单从方解看，组方之理似也不难理解。但仔细想来，见热清热，见湿化湿，用药似有杂凑之嫌。不明本方之组方理念，也就无法真正理解和应用本方。当笔者试图找寻其组方理念时，突然发现，本方实为越鞠丸方的加减方。或者说，上中下通用痛风丸与越鞠丸方组方理念如出一辙。这就说明朱丹溪在此治疗“痛风”，是按治疗郁证理念组方的。“痛风”都可见郁证，那么，“人身诸病，多生于郁”就很好理解了。反过来，通过对上中下通用痛风丸的认识，也有助于我们在临床上对于郁证的认识、辨别，有助于我们对于越鞠丸方证的辨识和对越鞠丸方的使用。同时，对朱丹溪治疗鼻渊的方剂也就可以理解了。《丹溪心法·鼻渊》：“治鼻渊：南星、半夏、苍术、白芷、神曲、酒芩、辛夷、荆芥。上水煎，食后服。”同样是治郁，同样是越鞠丸方的类方。越鞠丸为治邪实而郁者《景岳全书》中有如下一段论述：“凡诸郁滞，如气、血、食、痰、风、湿、寒、热，或表或里，或脏或腑，一有滞逆，皆为之郁，当各求其属，分微甚而开之，自发不愈。气郁者，宜木香、沉香、香附、乌药、藿香、丁香、青皮、枳壳、茴香、厚朴、抚芎、槟榔、砂仁、皂角之类；血郁者，宜桃仁、红花、苏木、肉桂、延胡、五灵脂、牡丹皮、川芎、当归、大黄、朴硝之类；食郁者，宜山楂、麦芽、神曲、枳实、三棱、蓬术、大蒜、萝卜，或生韭饮之类；痰郁者，宜半夏、南星、海石、瓜蒌、前胡、贝母、陈皮、白芥子、玄明粉、海藻、皂角、牛黄、天竺黄、竹沥之类；风郁者，宜麻黄、桂枝、柴胡、升麻、干葛、紫苏、细辛、防风、荆芥、薄荷、生姜之类；湿郁者，宜苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、羌活、独活之类；寒郁者，宜干姜、肉桂、附子、吴茱萸、荜拨、胡椒、花椒之类；热郁者，宜黄连、黄柏、黄芩、栀子、石膏、知母、龙胆草、地骨皮、石斛、连翘、天花粉、玄参、犀角、童便、绿豆之类。以上诸郁治法，皆所以治实邪也。”此段论述，所论诸郁，较六郁为广。治法用药，仍不出越鞠丸法。学习这段文字，对我们临证广用、活用越鞠丸大有帮助。每一病证都有虚、实之分，郁证也不例外。有因邪实而郁者，有因正虚而郁者。学习这段文字，我们可以更为清晰地知道，越鞠丸为“治实邪”之方。明确这一点，又有助于我们临证时对越鞠丸证与逍遥散证以及归脾汤证等方证进行鉴别。谈到治实邪之郁者，笔者想到了“经方”。张仲景是治疗实邪致郁之大家。寒郁用麻黄、桂枝，甚或细辛、附子；热郁用柴胡、黄芩，或石膏、知母；积滞用大黄、芒硝；气滞用枳实、厚朴；血郁用桃仁、大黄；饮郁用桂枝、茯苓……如此想来，从越鞠丸方中，可以隐约感知到越鞠丸方与经方之间的某种联系。大而言之，我们似乎可以看出金元医学对经方医学的传承与发展。反过来，我们不妨使用越鞠丸方的这种组方理念，在临床上去指导经方的加减与分合，有助于我们“圆机活法”用经方。越鞠丸证舌苔多浊腻白某，女，42岁。2010年9月17日初诊。近1月余胃痛时发，胃脘痞胀，纳食极少，胸胁胀满，右乳胀痛，大便不调（或秘或泻），睡眠欠佳。语声无力，身体消瘦，面色黄白，郁郁不乐。舌质暗红，舌苔浊腻，脉细弦。证属脾虚肝郁，邪浊中阻。治以祛邪开郁为先。越鞠丸方加减。处方：川芎9克，生苍术12克，香附12克，栀子12克，淡豆豉12克，焦神曲12克，炒莱菔子12克，焦山楂12克。4剂，水煎服。9月21日二诊：服上方有效，胸脘稍畅，苔浊有所减轻。上方加姜半夏9克，陈皮9克。7剂，水煎服。9月28日三诊：胃痛渐缓，纳食渐增，胸胁胀满明显减轻。舌质暗红，舌苔转白，脉细弦。转方以逍遥散合温胆汤加减疏调肝脾，和胃化痰。处方：柴胡9克，当归12克，生白芍12克，姜半夏9克，陈皮12克，茯苓12克，生白术12克，鸡内金12克，枳实9克，竹茹9克，炙甘草3克。7剂，水煎服。10月5日四诊：诸症明显好转，胸乳胁脘舒畅许多，纳食、睡眠均可。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。以逍遥散加减疏调肝脾。处方：柴胡9克，当归12克，生白芍12克，茯苓12克，生白术12克，鸡内金12克，陈皮9克，炙甘草3克。7剂，水煎服。药后诸症俱失，停药。按：本案为郁证无疑。郁证而见体虚，补虚解郁似为正法。然临证当讲究标本先后，如邪实而早用补药，往往正虚不得补，郁滞不得开。越鞠丸证为邪实郁滞，且中焦升降失常，临证往往见舌苔浊腻。如舌苔薄白甚或薄少，往往并非越鞠丸证甚或为使用越鞠丸方之禁忌。而逍遥散证为脏虚而郁，临证往往见舌苔薄白。如舌苔浊腻，往往并非逍遥散证或并非单纯逍遥散证。张璐在《张氏医通》中谈到越鞠丸时明确指出：“阴虚多火禁用。”石顽曰：“郁证多缘于志虑不伸，而气先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，岂苍术、香附辈能久服乎？是逍遥、归脾继而设也。”无论阴虚多火，还是火邪耗血，除症状、脉象外，舌象是很重要的诊察手段。至于脉象，单一湿邪郁滞即可见“脉无定体”，何况诸邪杂合，且诸邪多少不一，越鞠丸证很难见特有之脉。案中先用越鞠丸，接用逍遥散，用方、转方的主要凭据即为舌苔。本文摘编自《中国中医药报》2012年2月的5篇文章。作者：高建忠。中医书友会（微信号zhongyishuyou）第?739?期发表。编辑：瓦力，校对：王珓。著作权归作者所有，未经授权禁止转载。