等级医院复评准备资料要求及说明

等级医院复评准备资料要求及说明一、以下所列的为各科室必需准备的资料，分门别类形成资料盒，但各科室实际准备资料不限于所列内容。二、以上所列内可能在一个资料盒也可能分列在多个资料盒中。三、准备的资料时间范围为2015年1月至2018年6月，特殊的条款如科研项目等以评审标准为准。四、各科要明确资料员，负责资料的整理及准备。等级医院复评准备资料目录及要求（临床科室）一、人员技术档案1、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：毕业证；学位证；医师资格证；执业医师资格证；身份证复印件；各类获奖证书；教育和培训等相关资料。2、学科带头人情况详细介绍（可以参照重点专科申报书表格准备)3、人员梯队结构(及时更新名单)。4、人员花名册（可以参照重点专科申报书表格准备)二、科室设施设备管理1、设施设备清单及时更新设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等。(按购入时间排序)2、设施设备使用保养维护、检修登记记录（按统一格式登记）。三、规章制度、岗位职责、医疗文件管理（培训、执行）（一）科室规章制度（装订成册）。（二）科室岗位职责（装订成册）。（三）科室特殊区域管理要求（如：治疗室、功能室、换药室、产检室、谈话间等），建议统一制作后上墙。（四）各级卫计委下发的与科室相关的管理文件。（五）各项医疗法律、法规（及时更新）。（六）医院下发各项文件、通知四、诊疗指南与技术操作规范（一）诊疗指南：各科室更新、修订常见病种的指南，并作为科内业务学习的主要内容。统一装订成册，统一封面，命名为《XX科诊疗指南》。（二）技术操作规范：主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。统一装订成册，统一封面，命名为《XX科技术操作规范》。五、医疗质量安全管理、督导监管与持续改进（一）科室医疗质量与安全管理小组成员名单，框架及分工。组长（第一责任人）：科主任副组长：科室副主任（医疗质量直接责任人）（二）医疗质量管理核心制度（三）医疗安全风险防范：制度、流程、规范、预案（四）科室医疗质量与安全工作制度、工作计划：参照医院相关要求，制定本科室工作年度计划。（五）科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次），将科室医疗质量与安全自查及分析、整改情况，记录在《医疗质量与安全记录本》中。注：将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全内容进行记录、分析整理。分析内容如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等。各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例（评审周期1年内）。（六）病历质量（包括合理检查、合理治疗、合理用药）1、病历管理制度、电子病历管理制度。2、病历质量检查标准，以本院正使用的版本为准。3、自查情况（每例出院患者均应进行医疗组内自控）（科室质控员每周一次，抽取每个医疗小组的3份在架运行病历检查。4、检查结果反馈、整改措施、效果评价。（七）医疗督导监管记录1、职能部门督导、检查记录、监管记录。如：医务科、门办、护理部、院感办、药剂科等部门进行督导时下发的相关整改通知文书。2、各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。六、不良事件（包括医疗投诉、纠纷）上报管理（一）医疗安全不良事件（医疗、护理、药学等）管理制度、文件。（二）医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床位年报告≥10件）。（三）科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构。（四）医疗质量与安全不良事件登记（详细记录在《医疗安全管理记录本》上）。（五）上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录。（六）药物不良反应事件登记本（各科室落实责任人）。七、日常医疗管理工作记录（一）入院、出院、转科登记本（二）转院、转诊登记表：与资料中双向转诊登记表需要的内容是一致的，也无需重复登记。（三）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录（每月必须至少一次，按格式要求书写）。（四）死亡病历讨论记录本。注意：凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行讨论；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科。（五）医师交接班记录本，要求交接完整、详细，有针对性，防止模式化。（六）危急值报告处理登记本。注意：1、危急值在电子病历已经设立预警，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理（不能填“己报告医师”，应该填“已接收报告医师并按医嘱处理”）；2、值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病程记录”。3、对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。4、医技科室报告的危急值与科室登记的危急值时间、处理的医嘱时间、病程记录分析时间符合逻辑。（七）医师排班表：需统一格式排班。（八）超过30天住院患者登记本（重点）。注意:1、重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案；2、一式二份，电子版提交医务处，一份由科室存档。（九）出院指导与随访记录本。注意事项：1、随访人员资质：科室指定的管床医师或医疗小组组长。2、科主任及护士长必须指导随访，体现在工作记录中。八、手术及有创操作管理（各相关科室应有手术相关核心制度学习计划、培训、签到、考核、改进记录）（一）手术相关制度（制度汇编）1、围手术期管理：《围手术期病人安全管理制度》；《手术病人识别标识制度》；《术前讨论制度》；《手术安全核查制度》。2、风险评估和预防：《手术风险评估制度及流程》；《高风险技术操作授权管理制度》。3、手术管理制度：《手术资格准入及分级授权管理制度》；《急诊手术管理制度》；《非计划再次手术监督管理制度》；《手术室工作制度》；《重大及致残手术报告审批制度》。4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。（二）科室成立手术管理小组1、小组成员组成、人员分工和职责。2、制定年度计划：年度手术台次、Ⅲ/Ⅳ级手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。（三）制定本科室手术授权及考核方案1、科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3～5个手术项目作为主要考核手术。2、科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3～5个手术项目作为主要考核操作。（四）每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录。（五）对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结。（六）手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次（EXCEL表）九、医院感染管理（一）院级管理制度，科室管理办法、奖罚制度。（二）医院院内感染的培训、考核记录。（三）职能部门监测、质控资料，科室的持续改进记录。（四）环境卫生自查结果、分析整改意见、追踪整改效果（每月一次）。（五）多重耐药菌管理资料（六）手卫生项目推进管理资料（七）院感暴发事件上报、聚集性病例登记、职业暴露登记（八）重点科室专项资料1、围术期预防用药管理资料（手术科室）2、手术部位感染预防控制资料（手术科室）3、四个重点部位（呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染、血管导管相关血流感染、不同感染风险指数手术部位感染）预防控制十、合理用药监测管理及抗菌药物管理（一）院级合理用药管理制度、抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度。（二）学习、培训、考核、反馈、改进资料。（三）抗菌药物处方权授权，如有特殊级别抗生素使用人员，必须附录授权特殊级别抗生素的医院文件。（四）自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果（每月一次）。医院抗菌药物质控指标（使用率、DDD、送检率、Ⅰ类切口预防使用率、抗菌药物合理使用检查情况）（五）按每季、每年，统计合理用药的基本监测指标，要求分析现状、制定整改措施并体现持续改进。数据可以到医院信息科调取。（六）奖惩措施：1、院级奖惩文件。2、科内奖罚措施：（1）科室根据院级奖罚文件，是否落实奖罚措施到人；（2）科室根据自查情况，是否落实奖罚措施到人。如：如某科室质控员检查在架病历，发现存在重度缺陷，每发现一份病历，科室扣当事人奖金＊＊元，并提供处理记录。十一、临床路径与单病种质量管理（一）管理文件、制度、管理办法；各临床科室的临床路径与单病种。（二）实施分析报告、月度或季度总结意见。（三）按要求统计资料报表。统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。（四）临床路径、单病种登记本（台帐）（五）职能部门（医务科、护理部、信息科、财务科）督查、整改、反馈意见。十二、临床合理用血管理（一）输血相关制度和操作规范。（二）输血登记及输血不良反应登记。（三）输血自查情况及反馈与分析、改进。（四）输血登记本：由护理部负责登记，建议按统一格式填写，包含：异体输血及自体输血登记本。十三、科室业务学习或培训、考核（一）科室培训计划、考核要求、工作总结1、培训计划①院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等。②科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、三基三严及专业知识（科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗培训；科室危重患者警示症状、体征的识别与处理，如头痛、胸痛等。医院相关制度包括麻醉药物、限制级抗菌药物、肠道营养、手术分级等授权文件，落实及时有效的培训，培训后需进行培训考核、效果评价、效果比较图。临床基本技术与专科操作技术培训、考核、评价，如：心肺复苏术、四大常规穿刺术；胸外科的胸腔闭式引流术；麻醉科的中心静脉穿刺术。）院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）、分析评价。3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室培训工作开展的效果。（二）培训课件：培训老师按要求制作培训课件，在科内统一存档，PPT或课件可以按年度分类打印，装订成册。2016年的培训ppt、培训现场照片（含时间水印）通过传至医务科QQ183694213，医务科予以质控考核。（三）学习记录本。重点体现：内容（大纲形式即可）；参加人员的签名；参加时间及地点；主持人；主讲者。（四）培训内容：1、院级三基理论与技能考核：需要到医务科复印成绩存档；2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院规培医师、实习进修医师、全科医师。3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核。（五）继续教育登记：包括院内继续教育登记和院外继续教育登记。院外的继续教育登记表，可以按年度制表登记，可附录参加继续教育的邀请函。（六）学术学分证：根据上述登记的情况，如有学分，学分复印件和院外的继续教育登记表整理。十四、住院医师规培、实习进修生培训、城市社区与乡镇卫生院村卫生室卫技人员培训（一）医院的规章、制度。（二）课程设计与培训内容、课件。每名医师入科前应进行科室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、体征的识别培训，住院医师的出科考核、评价。（三）住培医师包括本院轮转住院医师及外院住院规培医师。住培医师名册内容包括：住培医师一般情况；指导老师；培训时间；效果评价；考核成绩（出科量化考核表、理论及技能考核成绩）。实习进修生名册内容包括：一般情况（实习进修安排函）、指导老师、培训时间、效果评价、考核成绩（理论及技能考核）。（四）住培医师、进修医师培训年度总结。十五、应急预案与处理（一）常见应急事件预案，如：医疗技术损害与处置、过敏性休克、心跳骤停、输血输液反应、院感暴发、职业暴露、压疮、跌倒等。（二）公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等。（三）应急演练记录、培训记录（科室培训记录在第14项中）。（四）科室年度应急事件登记，主要包含内容：应急事件发生经过；事