学生心理档案

1编号机密福州市第三十二中学学生心理档案年班姓名咨询老师未经心理咨询室负责人允许不准查阅2使用说明1．《学生心理档案》是对中小学生心理状况和心理特点的记载。建档的目的是使教育者方便、快捷地了解和掌握学生的能力差异、个性特点、心理需求、学习心理等，为其科学地管理和教育学生提供参考。2．凡使用此手册的教师，必须尊重学生的意见，遵循“不泄密、不滥用”的原则，严格按照要求使用。3．没经过专门培训的教师、家长不得使用，如不按要求去做或使用不当后果自负。3本人基本情况姓名性别出生年月（照片）年龄籍贯联系电话班级、职务学号家庭住址家庭自然状况与本人关系姓名年龄学历及工作单位健康状况父亲母亲1.居住环境农村()城镇()后进城()2.是否是独生子女是()否()3.家庭结构完整家庭()不完整家庭(包括父母离异、丧父丧母)()备注：4.家庭成员之间关系状况父母之间关系和谐吗？和谐()一般()不和谐()你与父母间关系和谐吗？和谐()一般()不和谐()你与兄弟姐妹间关系和谐吗？和谐()一般()不和谐()5.家庭教育方式专制型()民主型()放任型()溺爱型()6.家庭遗传病史有()无()成长史备注4学习情况最近一次成绩评价优秀()较好()一般()较差()很差()本人心理健康状况心理健康状况初评（填“√”或“×”）人格完善行为符合中学生的年龄特征智力正常人际关系和谐情绪健康自我评价正确意志健全适应能力强综合评价（在数字上打“√”）1.健康状态2.不良状态3.心理障碍4.心理疾病使用量表心理健康临床症状自评量表(SCL90)测试时间项目躯体化人际关系强迫症状焦虑敌对恐怖忧郁偏执精神病性其他因子分总分总均分阳性项目数阴性项目数阳性症状均分诊断及治疗安排5心理发展测定记录时间地点咨询人咨询记录转变情况时间地点咨询人咨询记录转变情况6结束咨询心理状况综合评定及心理咨询教师建议心理档案管理原则1．心理教师有责任收集、整理记录。2．心理档案应由心理教师统一管理，存放空间应安全、保密的原则。3．辅导教师不得将心理档案随意外借或泄露其中的内容。4．可根据实际条件逐步改善管理水平，逐步实现管理现代化，实现由计算机处理代替普通文字存档的方式。5．此表在学生用完由学校存档。