《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读

《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。当冠心病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。6月11日，在沈阳召开的东北心血管病线上论坛上，大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识，下面让我们通过6个问题快速掌握核心内容。问题1如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险？问题2ACS和/或PCI的房颤患者，PCI术中抗栓药物如何使用？图1：房颤患者PCI术中抗栓策略抗血小板药物抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg），之后维持剂量75-100mg/d；在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225s）的指导下使用低剂量（30-50U/kg）普通肝素治疗。NOAC:对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药；但若行择期PCI可考虑在术前停药（通常术前停药12-24h，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。无论是否中断NOAC，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。问题3ACS和/或PCI术后房颤患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。推荐大多数患者出院后采用OAC+单一抗血小板药物（首选P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷）双联抗栓治疗12个月，之后停用抗血小板治疗，给予OAC单药治疗。根据患者的缺血和出血风险，可酌情考虑延长（12个月）或较早停用（如6个月）抗血小板治疗（图2）。图2：需OAC治疗的房颤患者PCI围术期抗栓管理流程如无禁忌症，术后OAC治疗推荐首选NOAC，而非VKA；应根据下表1中RCT验证的给药方案进行给药。RE-DUALPCI研究中以达比加群110mgbid为基础的双联抗栓治疗较三联治疗趋向增加缺血事件风险，因此血栓栓塞风险较高者推荐150mgbid，而出血风险较高者可选择110mgbid。PIONEERAF-PCI研究针对ACS和/或PCI合并房颤人群，研究了利伐沙班15mgqd+P2Y12受体拮抗剂及利伐沙班2.5mgbid+DAPT两种方案，从卒中预防获益的度，推荐采用利伐沙班15mg每日1次的双联抗栓方案。双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班（15/10mgqd，根据肌酐清除率调整），在停用抗血小板治疗后应采用足剂量利伐沙班（20/15mg，根据肌酐清除率调整）。表1：NOAC在ACS和/或PCI合并房颤患者中经RCT验证的给药方案请注意：10mgqd和2.5mgbid用于房颤患者不是利伐沙班在中国获批的用法用量，拜耳公司不推荐说明书外用药。问题4稳定性冠心病合并房颤：单抗凝或抗凝+抗板？参考利伐沙班AFIRE研究的结果，推荐具有抗凝指征（经CHA2DS2-VASc评估）的稳定性冠心病合并房颤患者使用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于高缺血事件风险且非高出血风险的患者（见表2），可考虑在长期OAC（例如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100mg/d（或氯吡格雷75mg/d）治疗。对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。表2：高缺血风险与高出血风险定义问题5抗栓治疗的出血风险如何应对？定期风险评估并密切监测动态评估患者的缺血和出血风险以明确治疗强度和疗程，及时调整治疗方案。VKA治疗患者INR波动性大，更应密切监测；NOAC治疗患者应监测肾功能，必要时根据肾功能调整剂量。个体化的出血处理如发生出血，应对出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间及其他影响出血的因素（如肝肾功能、嗜酒、合并用药、既往出血史等）进行评估，并采取相应的措施；建议患者不应因小出血或瘀斑而随意停止抗栓治疗。合理使用PPI和NSAID考虑应用质子泵抑制剂（PPI）减少胃肠道出血，尤其是对于联合抗栓治疗的患者；应避免使用NSAID，因其可影响阿司匹林疗效，同时增加出血风险和血栓风险。问题6临床特殊情况的抗栓治疗非心脏外科手术及CABG围术期：低出血风险及出血容易控制的手术无需中断NOAC治疗，可在术后数小时继续抗凝治疗；对于高出血风险手术可在术后24-72h重启抗凝治疗。导管消融围术期：术前已服用华法林或NOAC的患者，围术期无需中断抗凝治疗。已应用双联抗栓治疗的患者（OAC+1种抗血小板药物），如不是特别紧急，可延期至停用抗血小板药物后再行导管消融术。肾功能不全：对于ACS和/或PCI合并房颤的患者，如肌酐清除率15ml/min或需透析，不建议使用NOAC；对于肌酐清除率为15-29ml/min的患者，可以考虑慎用除达比加群外其余三种低剂量NOAC治疗（图3）。图3ACS和/或PCI合并房颤患者不同肾功能时NOAC的剂量推荐深色箭头：常规使用；浅色箭头：慎用附录：抗栓管理意见一览注：推荐分类原则•执笔专家：曲鹏（大连医科大学附属第二医院），刘少稳（上海市第一人民医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），薛玉梅（广东省人民医院），雷新军（西安交通大学第一附属医院）•核心专家组成员（按姓氏拼音排序）：韩雅玲（北部战区总医院），黄岚（陆军军医大学新桥医院），李树岩（吉林大学第一医院），李毅（北部战区总医院），刘少稳（上海市第一人民医院），马长生（首都医科大学附属北京安贞医院），齐晓勇（河北省人民医院），曲鹏（大连医科大学附属第二医院），王祖禄（北部战区总医院），吴书林（广东省人民医院），袁祖贻（西安交通大学第一附属医院）•专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈纪言（广东省人民医院），傅国胜（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），高传玉（华中阜外心血管病医院），高炜（北京大学第三医院），贾绍斌（宁夏医科大学总医院），蒋晨阳（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），雷新军（西安交通大学第一附属医院），李毅刚（上海交通大学医学院附属新华医院），刘启明（中南大学湘雅二医院），刘学波（同济大学附属同济医院），刘宇扬（首都医科大学附属北京安贞医院），娄大元（大连医科大学附属第二医院），鲁志兵（武汉大学中南医院），罗永百（西安交通大学第一附属医院），孙艺红（中日友好医院），唐熠达（中国医学科学院阜外医院），吴永健（中国医学科学院阜外医院），徐亚伟（上海市第十人民医院），薛玉梅（广东省人民医院），杨丽霞（解放军联勤保障部队第九二O医院），杨新春（首都医科大学附属北京朝阳医院），杨艳敏（中国医学科学院阜外医院），殷跃辉（重庆医科大学附属第二医院），袁晋青（中国医学科学院阜外医院），张萍（北京清华长庚医院），张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张抒扬（中国医学科学院北京协和医院），张钲（兰州大学第一医院）来源：东北心血管病线上论坛曲鹏教授口头汇报MA-M_RIV-CN-0480-1