儿童急性上呼吸道感染临床路径(2019自用版)

儿童急性上呼吸道感染临床路径表单（自用2019版）一、儿童急性上呼吸道感染编码1.国家卫计委原编码∶疾病名称及编码∶急性上呼吸道感染（ICD-10∶J15.901）2.修改编码∶疾病名称及编码∶急性鼻咽炎（ICD-10∶JO0）急性咽炎（ICD-10∶JO02）【除溃疡性（ICD-10∶J02.903）】急性扁桃体炎（ICD-10∶J03）急性喉炎（ICD-10∶J04.0）（3度以下）急性咽喉炎（ICD-10∶J06.0）急性上呼吸道感染（ICD-10∶J06.9）流行性感冒伴有呼吸道表现，流感病毒被标明（ICD-10∶J101）流行性感冒伴有呼吸道表现，病毒未标明（ICD-10∶JI1.1）疱疹性咽峡炎（ICD-10∶BO8.501）二、临床路径检索方法J0/J02/J03/J04.0（3度以下）/J06.90/J10.1/J11.1/B08.501且年龄≤14三、儿童急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10∶J15.901）。释义■本路径适用对象为临床诊断急性上呼吸道的患者，或者口鼻咽部局部炎症的患者，如急性化脓性扁桃体炎、急性咽炎、咽结合膜热、疤疹性咽峡炎。■如出现以下情况需退出本路径，进入其他相应路径∶1.合并支气管炎、支气管肺炎。2.感染扩数，导致颈部淋巴结炎、咽后壁脓肿、化脓性中耳炎、上倾骨骨髓炎、喉炎（3度及以上）、急性会厌炎。3.病原菌通过血液循环播散到全身∶如细菌感染并发败血症，细菌感染导致化脓性病灶;如皮下脓肿、心包炎、腹膜炎、关节炎、骨髓炎、脑膜炎、脑脓肿、泌尿系感染等。4.病初诊断为急性上呼吸道感染，但最后确诊为风湿热、川崎病、肾炎、心肌炎、紫瘤、类风湿病及其他结缔组织病等。（二）诊断依据根据《儿科学》（第8版）（人民卫生出版社）。1.上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染，病情轻重程度相差大，一般年长儿轻，婴幼儿重。鼻部症状如鼻塞、鼻涕、发热、咽痛，婴幼儿可有呕吐、腹泻。重症为高热、头痛、乏力、咳嗽，可引起高热惊厥、急性腹痛。2.查体咽喉壁淋巴组织充血、淋巴结肿大，疱疹性咽炎，咽部可有疱疹、溃疡。急性扁桃体炎，扁桃体表面可见斑点状白色渗出物。3.病毒感染一般白细胞数偏低或正常。细菌感染时白细胞数多增高，严重者可减低，但是中性粒细胞百分数仍增高。释义■本路径的制订主要参考《诸福棠实用儿科学》（第8版）。■病史和临床症状是诊断急性上呼吸道感染的初步依据。多数患者病程短，5天，表现为发热、鼻塞、流涕、咽痛、轻微咳嗽，可伴有腹痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛、肌肉酸痛等全身症状。查体∶咽部充血、扁桃体肿大，疤疹性咽炎咽部可有疤疹、溃疡，急性化脓性扁桃体炎，扁桃体表面可见斑点状白色渗出物，肺部听诊正常。血常规∶白细胞可正常或升高，个别可以下降。因病程短，下呼吸道症状不明显，胸部X线检查不作为常规检查项目。■少部分婴幼儿在起病后1~2天可因高热引起惊厥，抽描控制后精神状态良好，没有神经系统异常体征仍可进入路径。（三）治疗方案的选择根据《儿科学》（第8版）（人民卫生出版社）。1.充分休息、合理饮食、良好通风、预防并发症。2.病毒感染多采用对症，细菌感染合理应用抗生素，支持疗法、局部治疗。释义■急性上呼吸道感染90%左右由病毒引起，病毒感染具有自限性，一般3~7天痊愈。主要是对症治疗，同时需防止继发细菌等感染及预防并发症的发生。■除病毒感染外，其他病原也可引起本病。提示细菌感染的证据有外周血白细胞计数升高、中性粒细胞计数升高，CRP增高，PCT增高，需用抗菌药物治疗。上呼吸道感染多为G+球菌感染，可经验性选用覆盖球菌的抗生素。对于反复感染的细胞免疫功能低下患者，可加用免疫调节剂匹多莫德，缩短症状消退时间，减少反复发作次数。■对症治疗∶高热可给予布洛芬或对乙酰氨基酚退热，或物理降温。出现热性惊厥者可给予镇静剂治疗。黏稠痰液或脓性分泌物，可选用糜蛋白酶晦等黏液溶解药，使其黏稠性降低，便于咳出。疤疹性咽峡炎可酌情采用局部治疗。■我国中医中药在治疗儿童上呼吸道感染方面积累了丰富的经验。部分中药制剂具有抗病毒、抗菌、抗内毒素、抗炎、解热作用。（四）标准住院日为3~5天释义■诊断急性上呼吸道感染的患者入院后，入院第1天完善相关血液检查，根据病史、查体以及化验结果给予对症支持治疗。住院期间观察体温变化、有无波及下呼吸道症状及体征、有无其他系统并发症出现。■因急性上呼吸道感染自然病程多为3~7天，去除院外发病时间，住院时间不超过5天符合本路径要求。■连续2~3天腋温37.5℃，无其他系统并发症即可出院。（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10∶J15.901急性上呼吸道感染疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进人路径。释义■进入本路径患者的第一诊断为急性上呼吸道感染，一旦出现咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿、支气管炎、支气管肺炎等并发症，需退出本路径。■入院后常规检查发现有基础疾病，如营养性贫血、佝偻病、轻度腹泻病、肝功能受累等，经系统评估后对第一诊断急性上呼吸道感染治疗无特殊影响者，亦可进入路径。但可能增加医疗费用，延长住院时间。（六）住院期间检查项目1.必需检查的项目∶（1）血常规、尿常规、大便常规。（2）C反应蛋白（CRP）、病毒抗体。（3）肝肾功能、血电解质、心肌酶谱。2.根据患儿的病情，怀疑脓毒症时做降钙素原（PCT）、血培养;怀疑EBV感染时做外周血细胞形态;有反复呼吸道感染者细胞免疫、体液免疫等。3.必需复查的检查项目∶（1）血常规、CRP，（2）肝肾功能、电解质（必要时）。释义■血常规、尿常规、便常规是最基本的入院常规检查，进入路径的患者均需完成。肝、肾功能、心肌酶谱、电解质评估有无脏器损伤及并发症出现，为必查项目，一旦异常可能影响住院时间和费用。■病情评估需依据患儿的一般状态、热峰、发热间隔、有无寒战以及血常规、CRP的化验结果。如怀疑细菌感染，除查血常规、CRP外，应行降钙素原及血细菌培养检查;如怀疑EBV感染时，需做外周血白细胞形态、EBV抗体及（或）EBV-DNA检测;有反复呼吸道感染者应进一步微免疫球蛋白测定及外周血淋巴细胞计数等检测，以排除有无免疫功能方面的异常。（七）药物选择与使用时机抗菌药物∶按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。（八）出院标准1.一般状况良好。2.连续3天腋温37.5℃。释义■患者出院前体温平稳，连续2~3天腋温37.5℃，一般状态较好，无并发症出现，所有必需检查项目恢复正常或接近正常，无明显药物相关不良反应，即可出院。（九）变异及原因分析1.合并以下并发症，导致住院时间延长∶（1）感染自鼻咽部蔓延至附近器官，如鼻窦炎、喉炎、中耳炎、颈部淋巴结炎、上颌骨骨髓炎、支气管炎、支气管肺炎等。（2）病原菌通过血液循环播散到全身，细菌感染并发败血症时可导致化脓性病灶，如皮下脓肿、心包炎、腹膜炎、关节炎、骨髓炎、脑膜炎、脑脓肿、泌尿系感染等。（3）由于感染和变态反应，可发生风湿热、肾炎、肝炎、心肌炎、紫癜、类风湿病及其他结缔组织病等。2.诊断时须与其他疾病鉴别，如流感、过敏性鼻炎（花粉症）、急性气管支气管炎、细菌性肺炎、传染性单核细胞增多症及各种发疹性疾病等，还要与重症感染早期鉴别。释义■治疗过程中，如持续发热、咳嗽加重、甚至出现肺部啰音，或胸部影像检查提示肺部炎症，需退出本路径而转入支气管炎或支气管肺炎路径。■如患儿在住院期间发现有其他严重基础疾病（上呼吸道感染只是该病最初的一个临床症状），则需调整治疗方案，及时中止本路径。■认可的变异原因主要是指患者入选路径后，在检查及治疗过程中发现患者合并存在事前未预知的、对本路径治疗可能产生一定影响的情况，如增加治疗费用或延长治疗时间，仍可以完成路径，但医师需在表单中明确说明。■因患者方面的主观原因导致执行路径出现变异，如提前结束治疗、中途退出路径，需医师在表单中予以说明。四、儿童急性上呼吸道感染给药方案【用药选择】1.针对发热治疗∶低热主张物理降温，散热为主;如出现高热，每次口服布洛芬5~10mg/kg，间隔4~6小时以上，或对乙酰氨基酚每次5~10mg/kg口服治疗，也可以采用冰敷及温水浴。2.如出现高热惊厥，可以给5%水合氯醛每次1-2ml/kg肛注或苯巴比妥镇静。3.脓性或非脓性痰液黏稠积存于上呼吸道不易咳出，可选用糜蛋白酶等黏液溶解药，降低痰液黏稠度，便于咳出。4.根据患儿具体症状，可酌情采用中西医结合疗法，如伴有实热证的急性上呼吸道感染可用小儿肺热咳喘口服液等。5.急性上呼吸道感染如果由病毒引起，因病毒感染多具有自限性，故以观察、支持及对症治疗为主。目前尚无特效的抗病毒药物，可试用利巴韦林10~15mg/（kg·d）口服或静脉;若为流感病毒感染可用磷酸奥司他韦口服。也可用具有抗病毒、清热功效的热毒宁注射液。6.急性上呼吸道感染如果由细菌引起，或病毒性上呼吸道感染合并细菌，或肺炎支原体感染可以应用抗生素，前者可以选用青霉素或头孢菌素类抗生素，后者可选用大环内酯类抗生素。对于反复感染的细胞免疫功能低下患者，可加用免疫调节剂匹多莫德，缩短症状消退时间，减少反复发作次数。五、急性上呼吸道感染临床路径表单适用对象：第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J15.901）急性上呼吸道感染临床路径表单患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-5天住院第3-5天（出院日）□上级医师查房，同意其出院□通知出院处□通知患者及家属准备出院□完成出院小结□出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如加强护理、改善营养以及环境等，避免诱发因素□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案时间住院第1天□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房，初步确定诊断□对症支持治疗□病情初步评估，有可能出现的并发症并向患者家属告知病情住院第2-3天□上级医师查房□完成入院检查□观察病情鉴别诊断，了解是否有严重并发症□完成上级医师查房记录等病历书写□根据检查结果及治疗反应再次评估病情□向患者及家属交待病情及其注意事项主要诊疗工作长期医嘱：□儿科护理常规□二级护理□根据病情、年龄饮食□对症处理□合并细菌感染时抗菌药物：阿莫西林克拉维酸钾重点头孢呋辛钠医嘱头孢唑林钠/五水头孢唑林头孢曲松□其他对症治疗：穴位贴敷治疗中医定向透药疗法压缩雾化治疗干扰素雾化长期医嘱：□儿科护理常规□二级护理□根据病情饮食□对症处理□合并细菌感染时抗菌药物（同第一天）出院医嘱：□其他医嘱（同第一天）□出院临时医嘱：□门诊随诊□复查血常规、crp□必要时复查pct、肝肾功、心肌酶等□复查异常化验指标，必要时血培养、骨穿等检查□其他医嘱退热等乙酰半胱氨酸雾化短波紫外线照射治疗□口服药物氨酚黄那敏颗粒四季抗病毒合剂蒲地蓝肺力咳寒喘祖帕颗粒开喉剑小儿抗感颗粒临时医嘱：□血、尿、便常规□肝肾功能、电解质、心肌酶、□病毒抗体（呼吸道病毒基因检测）、CRP□必要时PCT、血培养、细胞免疫、体液免疫、外周血细胞形态等□必要时心电图□必要X线胸片检查□其他医嘱药物皮试退热：布洛芬对乙酰氨基酚一般物理降温必要时雾化后口腔护理必要时鼻塞时鼻腔冲洗中药灌肠□介绍病房环境、设施和主要设备护理□入院护理评估工作□宣教病情□无□有，原因：变异1.记录2.护士签名医师签名□观察患者病情变化□出院宣教□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.急性上呼吸道感染临床路径表单（详单）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-5天时间住院第1天□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房，初步确定诊断□对症支持治疗□病情初步评估，有可能出现的并发症并向患者家属告知病情长期医嘱：□儿科护理常规□二级护理□根据病情、年龄饮食□母乳喂养□人工喂养□母乳＋辅食□普通饮食对症支持处理(选用)5%GS250ml+VitC50-100mg/kg/d+VitB65-