围手术期糖尿病的管理

围手术期糖尿病的管理术前检查与评估据统计，对于接受手术治疗的患者，虽患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。通过术前全面检查（包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目），可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。术前血糖管理若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol／L（140mg/dl）以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol／L（200mg/dl）以下。急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L（250mg/dl）以下。眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8～6.7mmol/L（105～120mg/dl）。如空腹血糖＞10mmol/L（180mg/dl）、随机血糖＞13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，应推迟非急诊手术。糖尿病患者择期手术控糖方案倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整患者原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。倘若患者要做是大、中型手术（手术时间＞1小时，椎管麻醉或全身麻醉且须禁食），不管患者之前采用什么治疗方案，均应在术前3~4天一律改为胰岛素强化治疗方案，即三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，根据对全天空腹、三餐后2小时及睡前血糖水平的监测结果调整胰岛素剂量，尽量使血糖在术前达到手术要求。由于手术当日禁食，故术前一般不再注射短效胰岛素。但若手术当日空腹血糖超过11.1mmol／L，可临时将餐前短效胰岛素用量减少1/3～1/2后于术前给患者皮下注射。糖尿病患者急诊手术控糖方案首先应立即检测血糖、血电解质及尿酮体，以确定患者有无酮症酸中毒、非酮症高渗综合征等糖尿病急性并发症。如患者血糖很高，同时合并酮症酸中毒或高渗性昏迷，应该首先控制血糖，纠正酮症酸中毒及电解质紊乱，可予生理盐水+小剂量胰岛素0.1～0.15U/（kg·h）持续静滴，密切监测血糖（1次/小时），使血糖以4～6mmol/（L·h）的速度平稳下降，待血糖降至13.9mmol/L、患者生命体征平稳后再行手术。注意避免因血糖下降幅度及速度过快，这样容易出现低血糖反应及脑水肿，加重病人的意识障碍。此外，对糖尿病人的术前准备还需注意以下三个问题：1、慎用口服降糖药：某些磺脲类药物除易引起低血糖外，还可影响心肌的缺血预适应，诱发心血管事件；双胍类药物也要慎用，以减少患者乳酸酸中毒的风险；a-糖苷酶抑制剂可抑制和减缓肠道对碳水化合物的吸收，增加肠道产气，对于腹部手术特别是肠道手术的患者应禁用。2、避免过度节食：术前要保证足够的热量，尤其要保证碳水化合物的供给，术前2～3天，每天主食的摄取量最少为250克～300克，以便有充分的肝糖元储备，减少脂肪、蛋白质的分解和酮体的产生。3、全方位综合调理：除了血糖以外，对于其它干扰手术的因素，如感染、高血压、电解质紊乱、心肝肾功能不全等，也应积极治疗以达到可以耐受手术的程度，否则不要轻易手术。术中血糖管理1、小型手术一般无须特殊处理，手术日可维持术前治疗方法不变，术中输注生理盐水，不必加用胰岛素，只需要密切监测血糖、尿糖和尿酮体即可。通常不必输注葡萄糖。2、大、中型手术外科疾病、感染、疼痛使患者基础代谢率升高、消耗增加，术前常规禁食导致葡萄糖摄入不足，体内脂肪和蛋白质加快分解供能，导致血中游离脂肪酸水平增加，发生酮症酸中毒和心率失常的风险也随之增高，故患者术中应常规补充葡萄糖供能，以5～10g/h的速度（即每小时静滴5%或10%葡萄糖100ml）滴注，按葡萄糖（g）与胰岛素（U）为(2~4）:1的比例给予短效胰岛素，将血糖控制在7~10mmol/L。给药方式通常有两种：即双通道给药法和极化液给药法。所谓“双通道给药法”，即开通两个静脉通道，一个通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或使用胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入，另一个通道给予静脉葡萄糖营养支持，该方法安全、稳定、易于调节剂量。所谓“极化液给药法”，即开通一个静脉通道，输注极化液，后者由葡萄糖液、短效胰岛素和氯化钾按一定比例配制而成，例如，5%葡萄糖500ml+短效胰岛素8~10U+10%氯化钾10ml。需要说明的是，输注葡萄糖的前提条件是术前患者空腹血糖已控制在8～9mmol／L以下。如果手术日空腹血糖较高（超过13.9mmol／L），可先用生理盐水加胰岛素和氯化钾持续静滴，待血糖降至此水平以下后再采用上述补液方案。血糖监测：初始每小时监测1次血糖，根据血糖检测结果调整胰岛素输入速度，将血糖控制在7～10mmol/L。血糖稳定后改为2小时监测1次。低血糖：麻醉可使患者对低血糖的反应性降低，术中在严格控制高血糖的同时，须警惕和避免低血糖。特别是全身麻醉者，应每0.5～1h监测1次血糖，使患者术中血糖不低于6.1mmol/L。术后血糖管理术后患者机体处于高分解状态，加上禁食以及较不稳定的血糖水平将会直接影响患者的营养状况和术后恢复，因此，良好的血糖控制和营养支持对于病人术后尤为重要，患者每日每公斤体重大约需要20～30千卡的热量。1、小型手术倘若患者术前血糖控制良好，手术时间很短(不超过1小时)，而且术后不影响进食，那么，术后可维持术前治疗方案不变，通过调整口服降糖药的剂量和种类，必要时可加用胰岛素，将空腹血糖控制在6～7mmol/L，餐后2h血糖控制在＜10mmol/L。2、大、中型手术术后的患者仍处于应激状态，而禁食可致低血糖及血液浓缩，糖摄入不足可致蛋白质及脂肪分解增加，故患者术后很容易发生糖代谢紊乱、酮症酸中毒、高渗性脱水甚至昏迷。为了避免上述情况的发生，必须给患者补充足够的葡萄糖、电解质和水分。成人患者每日输入的葡萄糖量为150～250g，葡萄糖（g）与胰岛素（U）的配比为3~4:1，对于有严重感染的病人，由于伴有不同程度的胰岛素拮抗，该比例可提高至2:1。不够的热量可用脂肪乳补充。术后常规每3～4小时监测1次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在7～10mmol/L。同时密切监测肝肾功能、酮体和电解质水平。待患者恢复进食后，将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的80%作为初始总剂量，各1/2分别用于基础和餐前胰岛素量，一般采用3餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案。糖尿病患者术后经常面临的另一个重要问题是感染，包括刀口感染、肺部及泌尿系的感染。应选用足量有效的抗生素，对严重感染而抗生素治疗无效者，应警惕念珠菌或其他真菌感染。总之，对于糖尿病患者围手术期的血糖管理，目前尚无统一的血糖控制标准和临床治疗方案。总的原则是密切监测血糖，平稳控制血糖，加强营养支持，防止急性代谢紊乱及感染的发生，保障手术顺利实施，使糖尿病患者平稳度过围手术期。HbA1c（糖化血红蛋白），糖化血红蛋白能够反映过去2～3个月血糖控制的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，因此对糖化血红蛋白进行测定，可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平。FBG（空腹血糖）正常值为3.9-6.1mmol/L，大于7.8,，就可以诊断糖尿病了。2hPG（餐后2小时血糖）反映胰岛的功能状态；餐后2小时血糖检查的唯一的缺点是，有些糖尿病病人服糖后高峰不在2小时，而是在1小时后，到2小时的时候血糖高峰已下降，这样的病人易被漏诊。所以，对餐后2小时血糖可疑升高的病人，宜在餐后1小时和2小时各抽血一次为好，或者直接做糖耐量试验。糖尿病患者围手术期血糖管理糖尿病的外科患者死亡率约是非糖尿病患者的5～6倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理正日益受到重视，是决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素之一。糖尿病与外科手术的相互影响：1.手术对糖尿病的影响：患者焦虑、手术创伤、麻醉和术后疼痛等胰岛素拮抗激素(如儿茶酚胺、皮质醇、胰升糖素、生长激素等)分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗；炎症因子(白细胞介素l、肿瘤坏死因子等)过度释放，血管加压素、催乳素等水平升高，导致糖原分解增多，肝糖输出增加和糖异生作用增强，糖代谢紊乱加重。正常人体每天约需100—125g外源性葡萄糖作为能量支持。围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪的迅速动员和分解利用，使患者发生酮症酸中毒的危险增加。麻醉造成患者对低血糖反应性降低，禁食、术前对血糖的严格控制、胰岛索剂量的不适当调整等均可导致糖尿病患者低血糖发生率增加。2．糖尿病对手术的影响：糖尿病使外科手术的危险性显著增加：病程较长的病患者往往合并有冠心病、高血压、脑血管疾病以及糖尿病肾病等，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均明显高于非糖尿病人群。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿，从而导致糖尿病患者围手术期死亡率增加。糖尿病患者术后的主要并发症是酮症酸中毒、高渗性脱水等代谢性紊乱，感染及伤口愈合延迟（白细胞的趋化、调理及吞噬作用受损，高血糖环境更有利于细菌生长；细胞正常的需氧代谢得不到充足的葡萄糖能量供应，糖代谢异常带来的蛋白质分解增加、合成减少，导致伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口的抗张力能力下降，造成组织修复能力减弱，术后切口不易愈合）。术前血糖准备：糖尿病患者的术前血糖水平应具个体化目标。一般建议择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制在7—10mmol／L，急诊手术时患者的随机血糖应14mmol／L；眼科手术对患者的血糖要求更加严格，建议控制在5．8—6．7mmol／L。如果患者术前空腹血糖10mmo[／L，或随机血糖13．9mmoL／L，或HbA1c水平9％，则建议推迟非急诊手术。合并酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术。对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好、无糖尿病急、慢性并发症的患者，如接受小型手术(手术时间lh，局部麻醉，无需禁食)，可维持原治疗方案不变，仅在术前、术后监测血糖；如需接受大、中型手术(手术时间1h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食)，应在术前3日停用长效口服降糖药，改用短效或中效口服降糖药；或于手术当日清晨停用短效降糖药物，改为短效胰岛素或胰岛素类似物进行术前血糖准备；原来应用胰岛素治疗的糖尿病患者应于手术当日将餐前胰岛素用量减少1／3～1／2。需要特别注意的是，磺脲类药物除易诱发低血糖反应外，还可能增加手术期间心肌缺血的发生率；双胍类药物也应及时停用，以减低患者发生乳酸性酸中毒的风险。对于血糖控制不佳、病程较长、合并有急、慢性并发症的糖尿病患者，均需于术前3日改为胰岛素治疗。治疗方案可为三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，或一天两次预混胰岛素注射治疗，根据空腹、餐后2小时及睡前血糖水平调整胰岛索剂量。禁食期间停止应用餐前胰岛素。对于急诊手术的糖尿病患者，应同时监测血糖和酮体水平。如患者随机血糖≥14mmol／L，可予生理盐水+小剂量胰岛素(每小时每公斤体重0．1—0．15U）持续静滴，密切监测血糖水平(每小时1次)，保持血糖以每小时4—6mmol／L的速度平稳下降至理想范围。如患者合并有酮