中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013年

1前言普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfections，URTIs)的一个最常见类型，也是儿科容易滥用抗菌药物的疾病[1-2]，其可发生于任何年龄尤其年幼儿，年均每人可达5～7次[3-5]。普通感冒影响患儿的健康和学习积极性，可能并发鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎乃至肺炎等；另一方面，小儿肝脏解毒和肾脏排泄等功能发育尚不完善，用药不当较易引起不良反应，甚至对健康造成的危害甚于疾病本身。2010年中国哮喘联盟和中国循证医学中心共同组织进行的关于“普通感冒的诊治现状与认知程度的调查”表明[6]：临床医师对该病的认知程度存在不足，存在治疗上的盲目性、重复用药尤其不恰当联合用药、过多使用抗菌药物和抗病毒药物等现象。本着改善儿科医师对普通感冒的认识，避免因治疗不当所致的危害，提高临床的诊治水平，国内部分儿科临床医学专家参考国内外有关指南和研究资料，共同制定了《中国儿童普通感冒规范诊治专家共识》。2病因及危险因素病毒的病原学地位突出，其中以鼻病毒最常见(30%～50%)，其次为冠状病毒(10%～15%)、呼吸道合胞病毒(5%)、副流感病毒(5%)、腺病毒(＜5%)和肠道病毒(＜5%)等[1,7-8]。营养不良、贫血、维生素AD缺乏、过度疲劳、着凉或缺乏锻炼、居住环境拥挤、大气污染等均是普通感冒的诱因。特应性体质儿童易患普通感冒，而其鼻炎症状又常易与普通感冒相混淆。免疫缺陷病或免疫功能低下的普通感冒患儿症状多较严重[7]。3临床表现普通感冒常发生在季节交替之际尤其冬春季，起病较急，以鼻咽部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽部充血等症状，始于感染后的10～12h，2～3d达到高峰，之后逐渐减轻，持续时间7～10d，部分患儿症状可持续到3周甚至更长[1,8-10]。年长儿可能主诉咽痒、咽痛和咽部烧灼感。患儿可因耳咽管阻塞出现听力减退，也可有流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽和少量咳痰等症状，全身症状轻、发热不明显或仅有低热。需注意的是，婴幼儿往往鼻咽部卡他症状不显著而全身症状较重，可骤然起病，呈高热、咳嗽、食欲减退，可伴有腹痛、呕吐、腹泻、烦躁等，甚至热性惊厥[7,11]。4并发症多见于婴幼儿患者，波及邻近器官或向下蔓延、或可继发细菌感染，引起中耳炎、鼻窦炎、扁桃体咽炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎等。进之，链球菌性扁桃体咽炎者2～4周后可能并发急性肾炎、风湿热等。5诊断与鉴别诊断5.1诊断原则普通感冒主要依据临床症状而诊断，但须排除其他疾病[1,12]，必须注意小儿多种传染病的前驱期症状与普通感冒症状相似，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎、乙型脑炎、手足口病等，届时应结合传染病的流行病史、接触史、症状和体征以及实验室资料等综合分析，并密切观察病情演变加以鉴别[11]。5.2实验室检查5.2.1外周血象病毒感染者外周血白细胞总数不高或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞比例相对增加，部分患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。细菌感染者外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高[12]。5.2.2病毒学检查多用于流行病学研究，临床一般不必开展普通感冒的病毒学检查。5.3鉴别诊断普通感冒与有上呼吸道感染症状的部分疾病鉴别要点见表1[7,12-14]。表1普通感冒与有上呼吸道感染症状的部分疾病鉴别要点病原季节性普通感冒鼻病毒或冠状季节性不鼻咽部卡他症状、一般无异常体征出咳嗽、发热等现主要症状体征平均病程7d实验室检查病毒感染者外周白细胞数正常或病毒等明显低，淋巴细胞比相对增加，部分者白细胞总数和巴细胞数下降疱疹性咽峡炎柯萨奇A组病毒好发于夏秋季高热、咽痛、流涎、咽部充血，在咽腭厌食、呕吐弓、软腭、悬雍垂的黏膜上可见疱疹和小溃疡咽结合膜热腺病毒秋冬高热、咽痛、眼部咽部充血、可见白刺痛，有时伴消化色点块状分泌物，道症状周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜出血；颈及耳后淋巴结增大流行性感冒流感病毒有明显季节性(我国北方为11月至临床症状常因年龄不同而各具特颜面潮红、眼球结膜轻度充血、局部5～10d7～14d同普通感冒7d同普通感冒3、7型季血象可见周围白胞总数大多减少点：年长儿症状与淋巴结肿大、肺部成人相似，起病急可出现粗啰音骤，有高热、畏寒、头痛、背痛、四肢酸痛、疲乏等，不平均约为4×109中性粒细胞显著少，淋巴细胞相增加。并发肺炎白细胞总数可能次年3月久即出现咽痛、干咳、流鼻涕、眼结幅度下降，低达1～2×109/L多发)膜充血、流泪等，偶诉腹痛、腹泻、腹胀等消化道表现急性细菌性鼻窦炎肺炎链球菌、金葡菌等链球菌性扁桃体咽炎A群β型溶血性链球菌为主变应性鼻炎非感染性季节性或全年6治疗及预防6.1治疗原则鼻塞、鼻及咽部发鼻黏膜苍白、水肿痒、流清水样鼻涕、打喷嚏或呈紫色不定冬春季咽喉痛、吞咽困扁桃体肿大，猩红7d秋冬和春季鼻窦部疼痛、鼻塞、流脓鼻涕、嗅觉减退、发热鼻窦部压痛＞10d鼻窦引流物培养见致病菌咽扁桃体拭子培难、发热、身体不热样皮疹适可见A群β型溶性链球菌鼻分泌物涂片可嗜酸粒细胞增多普通感冒具有一定自限性，症状较轻无需药物治疗，症状明显影响日常生活则需服药，以对症治疗为主，并注意休息、适当补充水、避免继发细菌感染等[12]。目前，临床对普通感冒者存在重复用药、不恰当联合用药和盲目用药等问题，例如含退热成分的复方感冒制剂与退热药联用；给予无发热患儿使用含退热成分的复方感冒制剂；同时服用两种以上感冒药等，以致超量用药并增加不良反应。本共识推出治疗路径(图1)可供临床医师参考。注：A/D第1代抗组胺药/减充血剂图1普通感冒临床治疗路径[12,15-19]6.2一般治疗适当卧床休息，多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及口腔卫生。药物治疗首选口服途径，避免盲目静脉补液。静脉补液用于以下情况：(1)因感冒导致患儿原有基础疾病加重，或出现并发症而需要静脉给药；(2)因患儿严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱者；(3)因胃肠不适、呕吐而进食甚少者[12]。6.3药物治疗6.3.1病因治疗尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒者无需全身使用抗病毒药物，病程早期应用利巴韦林气雾剂喷鼻咽部可能有一定益处[12]。6.3.2对症治疗6.3.2.1减充血剂能使肿胀的鼻黏膜血管收缩，以减轻鼻充血，缓解鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，减充血剂连续使用不宜超过7d。给药方法有鼻腔局部给药和全身口服给药，伪麻黄碱是儿科最常用的口服鼻减充血剂。注意鼻腔长期使用减充血剂有可能导致药物性鼻炎和鼻黏膜充血反弹[12,15]。6.3.2.2抗组胺药通过阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，消除或减轻普通感冒患者的打喷嚏和流涕等症状。第1代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏和苯海拉明等尚具有抗胆碱作用，有助于减少鼻咽分泌物、减轻咳嗽症状，第2代抗组胺药则无抗胆碱的作用。因此，第1代抗组胺药(如氯苯那敏)及减充血剂(如伪麻黄碱)通常作为经典复方制剂被推荐用于普通感冒早期的对症用药。6.3.2.3解热镇痛药针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。该类药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬等，通过减少前列腺素合成，使体温调节中枢的调定点下调，产生周围血管扩张、出汗散热而发挥解热作用。注意：诊断不明者应慎用解热镇痛药以免掩盖病情而影响诊断，过量使用解热镇痛药物会损伤肝脏和消化道黏膜[12,20]。《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》建议：对于体温≥38.5℃和(或)出现明显不适时，可采用退热药物治疗[17]。阿司匹林即乙酰水杨酸，其解热镇痛作用强而迅速，同时还具有抗炎、抗风湿、抗血栓形成的作用。但其可引起胃肠道不良反应，甚至可引起胃溃疡和胃出血，对肝、肾功能也有损害，严重者可致肾乳头坏死、肝昏迷甚致死。其还可引起瑞氏综合征，并造成白细胞、血小板降低。目前普通感冒发热已不使用阿司匹林儿童制剂，世界卫生组织(WHO)主张急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林。尼美舒利解热镇痛作用和抗炎作用均较强。但该药在儿童治疗应用中引起多起严重肝脏毒副反应，应引起我国儿科临床的足够重视。尼美舒利不推荐作为退热药物。6.3.2.4镇咳药可分为中枢性镇咳药和周围性镇咳药，又根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性和非依赖性两类：①依赖性镇咳药：如可待因等，可直接抑制延髓中枢，镇咳作用强而迅速，并具有镇痛和镇静作用，但具有成瘾性；②非依赖性镇咳药：如右美沙芬，作用与可待因相似，但无镇痛和镇静作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，也无成瘾性。2009年《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药》建议儿童禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂。英国胸科学会指南指出，阿片类镇咳药可待因疗效并不优于右美沙芬，且不良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗[19]。6.3.2.5祛痰药普通感冒者后期可有少量痰液，鼻分泌物倒流也会带来类似“痰液”的感觉。儿科常用的普通感冒治疗药物成分见表2[12,15,18-27]，常用复方制剂的组分见表3。表2儿科常用普通感冒治疗药物成分药物种类及名称一、减充血剂1、伪麻黄碱选择性收缩鼻黏膜血管、消除鼻药理及应用禁忌证不良反应严重高血压、服用有较轻的兴奋作用，偶见一咽部黏膜充血、肿胀，而对心率、单胺氧化酶抑制剂性鼻黏膜烧灼感、针刺感、血压和中枢神经系统的作用较弱。伪麻黄碱是儿科最常用的口服鼻减充血剂以及对盐酸伪麻黄痛、头晕、心率加快等碱过敏或不能耐受者，萎缩性鼻炎和鼻腔干燥者2、盐酸赛洛唑啉作用于鼻黏膜α-肾上腺素能受体，产生血管收缩作用，从而减轻鼻黏膜充血。血管收缩迅速，作用时间长，副反应小。多用其同伪麻黄碱同伪麻黄碱滴鼻液或喷鼻液二、第1代抗组胺药1、马来酸氯苯那敏(扑尔敏)通过阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除或减轻普通感冒患者打喷嚏和流涕等症状。可通过血脑屏障，具有一定程度抗胆碱作用，有助于减少分泌物2、苯海拉明同马来酸氯苯那敏对本品过敏者嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛困倦、虚弱感、心悸、皮肤斑、出血倾向，但皆很少见对本品过敏或对其头晕、头痛、嗜睡、口干、他乙醇胺类药物高心、倦乏等，偶可引起皮疹度过敏者；新生儿、粒细胞减少、贫血早产儿、重症肌无力者三、解热镇痛药1、对乙酰氨基酚解热镇痛作用强度与阿司匹林相似，几乎没有抗炎作用，对凝血机制无影响对本品过敏者偶见恶心、呕吐、出汗、腹等，少数患儿可发生过敏性炎、粒细胞缺乏、血小板减等。大剂量或较长时间应用则有可能发生肝毒性2、布洛芬有明显的抗炎、解热、镇痛作用。阿司匹林或其他非消化不良、胃烧灼感、胃痛根据国内外研究，布洛芬治疗儿甾体抗炎药过敏恶心和呕吐等，胃溃疡和消童高热安全、有效、持续时间长，者、活动性消化道道出血者不足1%。1%～3适于儿科广泛临床应用，但应注意用药过量溃疡的儿童禁用本患儿出现神经系统不良反应品如头痛、嗜睡、眩晕、耳鸣偶见有下肢水肿、肾功能不全、皮疹、哮喘、肝功能异白血球减少等四、普通感冒用药中的镇咳药右美沙芬镇咳作用与可待因相似，其治疗量不抑制呼吸，无镇痛作用。可长期服用而无成瘾性，世界卫生组织认为其是一种可以取代可待因的镇咳药五、普通感冒用药中的祛痰药1、愈创木酚甘油醚刺激性祛痰药，能刺激胃肠道黏膜反射性地引起支气管黏膜腺体分泌增加，降低痰液黏稠度，使黏痰易于咯出2、溴己新使黏液中的黏多糖解聚，降低黏稠度；另一方面促使气管、支气管的流变学特性恢复正常，黏痰减少，痰液稀释易于咳出。祛痰作用还与其促进呼吸道黏膜的纤毛运动以及具有恶心祛痰作用有精神症状者禁用肝病者慎用头晕、头痛、嗜睡、易激动嗳气、食欲减退、便秘、恶皮肤过敏。过量可引起神志清、支气管痉挛和呼吸抑制该药过敏者、肺出恶心、胃部不适、头晕、嗜血、急性胃肠炎、等肾炎及肾功能减退患儿对本品过敏者禁胃部不适、恶心以及头痛、用，消化性溃疡患晕等，经减量或停药后可消儿慎用失。血清氨基转移酶可一过升高。严重不良反应：皮疹遗尿关3、氨溴索为溴己新的活性代谢产物，能增强呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌；可使痰中的黏多糖纤维断裂从而稀释痰