病例书写的规范和要求

第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。第四节病历阅改的要求第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。第五节病历书写使用的标准及规范第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》；中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：1.《中医临床诊疗术语》（疾病部分、证候部分、治法部分）；2.《中医病证分类与代码》；3.《中医病证诊断疗效标准》；4.《中医急症诊疗规范》；5.《中医护理常规、技术操作规程》。以上标准、规范和药典均要求以最新版本为准。第二条简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布《简化字总表为准》。第三条病历中的数字按1995年12月13日国家技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。第四条病历中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧换算法》、《新旧压强单位换算法》使用。第五条病历书写中的标点符号以1995年12月13日国家技术监督局发布的《标准符号用法》为准。第六节其他要求第一条住院病历应该体现三级医师查房制度。病历书写中涉及的中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗过程应当遵循辨证论治的原则。第二条各项化验单、检查报告单应分类粘贴，整齐有序，标记清楚，应使用统一印制的化验单、检验报告单粘贴纸。第三条病历按照规定顺序排列，并标有页码，以保证病历完整，在每页规定部位准确填写患者姓名及病案号。病历要保持整洁，不得有污染及页面破损。第四条门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存不少于30年。第五条计算机打印病历应该统一规定字体、字号、行间距、边距等。所有的病程记录、长短期医嘱、检验报告单、知情同意书等涉及签名之处必须有手工签名，不得用机打或印章替代。第二章门（急）诊病历书写要求及内容第一节门（急）诊病历书写要求及内容一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。二、门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史；阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。另起一行记录前次治疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断等。同一处方连续使用3次后需要重新誊写处方。连续3次就诊没有确定诊断或疗效不佳者必须请上级医师会诊，会诊意见应详细记录，并经上级医师签字确认。另起一行右下角医师签全名。四、门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。五、抢救危重患者时，应书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察记录。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。附：门（急）诊病历书写格式与要求1.门诊病历首页格式XXX医院门诊病历首页初诊日期：年月日影像片号：门诊病历号：姓名：性别：出生年月：民族：婚况：职业：身份证号：工作单位：电话：邮编：家庭住址：电话：邮编：药物过敏史：科别2.门诊病历初诊记录书写格式与要求就诊日期中医诊断西医诊断医师签名备注XXX医院门诊病历姓名：性别：年龄：岁门诊病历号：门诊初诊记录年月日科别：姓名：XXX性别：X年龄：XX岁职业：XX门诊病历号：主诉：要求同入院记录。现病史：围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及目前情况等。既往史：重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。体格检查：记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专科情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。舌苔、脉象、以及望、闻、问、切四诊合参获得的资料。辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊疗措施：1．中医治疗（1）XXXX法方剂名称：XXX汤加减XX10gXXX12gXX10gXXX9gXX6gXX8gXXX10gXXX12gXXX9gXX15gXXX20gXX6g（汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法）煎服法及注意事项（2）非药物治疗方法（如针灸、按摩等）2．西医诊疗方案其他检查项目及治疗措施。药物名称、剂量、用法、时间等。3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。医师签全名：3．门诊手册格式门诊初诊记录（手册式）初诊时间：就诊科室：主诉：现病史：体格检查：辅助检查：初步诊断：中医诊断：西医诊断：诊疗措施：1．2．3．医师签全名：注：①门诊病历手册仅要求根据主症写一个中医疾病诊断即可，在括弧内注明中医证候诊断，西医诊断按照入院记录要求书写。②诊疗措施按照先中医后西医的顺序依次书写。4．急诊门诊病历书写格式与要求XXX医院急诊病历姓名：性别：年龄：门诊病历号：急诊初诊记录XXXX年XX月XX日XX时XX分科别：XX姓名：XXX性别：X年龄：XX岁职业：XX婚况：XX住址：联系人：电话：主诉：要求同入院记录。现病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法。既往史：记录重要的既往病史、个人史、过敏史等。体格检查：记录重要生命体征（T、P、R、BP）及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。舌苔、脉象及望、闻、问、切四诊合参的资料。辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊疗措施：记录内容及要求如下：1．有待进一步检查的辅助检验项目2．中医治疗：XXXX法XXX汤加减XX10gXXX12gXX10gXXX9gXXX9gXX15gXXX20gXX6gXX6gXX8gXXX10gXXX12g（汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法）煎服法及注意事项3．西医治疗：详细记录各种诊疗措施、实施的时间及用药名称、剂量、使用方法等。4．向患者及家属交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。5．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。6．开具诊断证明及休假证明应记录在案。医师签名：XXX5．急诊表格病历格式XXX医院急诊初诊表格病历姓名：性别：年龄：职业：婚况：住址：电话：联系人：与患者关系：电话：主诉：现病史：时间：科室：病历号：转归：留观离院住院转院死亡其他既往史：药敏史：体格检查：T：R：BP：P：舌象：脉象：步入□搀扶□轮椅或平车推入□神清□谵妄□意识模糊□昏迷□辅助检查：西医诊断：处置：中医诊断：医生签名：急诊医生提示您：病情变化请随时复诊，病历属医疗档案，请妥善保存，复诊时请携带。第二节急诊留观记录书写内容及要求1．留观记录要另页纸张书写。2．急诊患者因病情不能离院又不能立即住院而需要留院观察治疗时，应该书写急诊留观记录，时间应具体到分钟。记录内容及要求同入院病历的病程记录。3．急诊留观记录要求留观患者在院24小时内完成。每天应有2次查房记录，患者留观24小时内应有主治医师查房记录，48（72）小时内应有副主任医师及以上医生的查房记录。病情变化时，随时处置并书写记录。4．留观患者需要会诊时，应及时完成会诊记录（参照会诊记录书写格式及要求），并请会诊医师签名以示负责。5．急诊留观记录应注明患者的最终去向（收住院、死亡、转院、病情好转回家、自动离院等），应记录患者离院时的病情及随诊要求，必要时请患者及家属签名。第三节急诊抢救记录书写内容及要求急诊抢救记录是针对患者来院即病情紧急或危重，需要立即进行抢救的诊疗记录。要求详细记录抢救经过及病情变化情况，时间应具体到分钟，如因抢救危急重症患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。具体包括以下内容：1．一般项目：姓名、性别、年龄，因(主诉)于×年×月×日×时×分收入急诊抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。2．就诊时的主症、阳性体征及初步体格检查情况（包括神志、意识及呼吸、心率、脉搏、血压等重要生命体征等）。3．各种化验检查结果。4．中医诊断、西医诊断。5．抢救计划及经过。（1）记录各种抢救措施的使用情况(呼吸机、洗胃的参数、重要生命体征的监测数据等)、执行时间及实施后的病情变化。（2）详细记录用药(包括特殊用药)名称、剂量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。（3）记录上级医师在抢救过程中的指示及会诊医师意见，并注意标注时间。（4）向患者家属交代病情，记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见，必要时请患者家属签字。凡在抢救过程中患者及家属不同意进行抢救或拒绝抢救时，应按规定详细记录，P5（11条），并由患者的家属（直系亲属）签字证明。（5）病情转归情况及下一步的治疗建议。（6）主持抢救者的姓名及职称，参