围手术期抗菌药物应用原则

围手术期抗菌药物应用原则（一）预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）预防用药原则围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。1.清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。表1-1手术切口类别切口类别定义Ⅰ类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官Ⅱ类切口（清洁－污染手上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官术）的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等Ⅲ类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者Ⅳ类切口（污秽－感染手有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术术）（三）抗菌药物品种选择1.根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（四）给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。（五）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。附录2注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称脑外科手术（清洁，无植入物）脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）脑脊液分流术Ⅰ脊髓手术眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）头颈部手术（经口咽部黏膜）颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）胸外科手术（食管、肺）IⅠ、ⅡⅠⅡ切口类别ⅠⅡ可能的污染菌[1，2]抗菌药物选择[3]金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素，MRSA感染阴性葡萄球菌高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素[3][5]金黄色葡萄球菌，链球菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑，属，口咽部厌氧菌（如消或克林霉素+庆大霉素化链球菌）[3]金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素，MRSA感染阴性葡萄球菌高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素[3]金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑，属，口咽部厌氧菌（如消或克林霉素+庆大霉素化链球菌）金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素[3]阴性葡萄球菌[3][5][3]ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素[3]阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素[3]阴性葡萄球菌，链球菌属金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素[3]阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌[3]金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素，MRSA感染阴性葡萄球菌高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素ⅠⅡ心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）肝、胆系统及胰腺手术胃、十二指肠、小肠手术结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、ⅢⅠⅡ、ⅢⅡ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌（如第一、二代头孢菌素或头孢曲松[5]脆弱拟杆菌）±甲硝唑，或头霉素类革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）[3][3]第一、二代头孢菌素，或头霉素类第一、二代头孢菌素±甲硝唑，[5]或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑[3][5]经直肠前列腺活检泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术泌尿外科手术：涉及肠道的手术有假体植入的泌尿系统手术经阴道或经腹腔子宫切除术腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌氟喹诺酮类第一、二代头孢菌素，或氟喹诺[4]酮类[3][4]Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌ⅡⅡⅡⅡⅡ第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑[3]葡萄球菌属，革兰阴性杆第一、二代头孢菌素+氨基糖苷菌类，或万古霉素革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头孢菌素（经阴道手术[3]B组链球菌，厌氧菌加用甲硝唑），或头霉素类革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头孢菌素±甲硝唑，B组链球菌，厌氧菌或头霉素类革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头孢菌素±甲硝唑B组链球菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头孢菌素±甲硝唑，链球菌，厌氧菌（如脆弱或多西环素拟杆菌）革兰阴性杆菌，肠球菌属，第一、二代头孢菌素±甲硝唑链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素，MRSA感染阴性葡萄球菌，链球菌属高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素阴性葡萄球菌，链球菌属金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素±甲硝唑阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌，凝固酶第一、二代头孢菌素±甲硝唑阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌[3][5][3][5][3][3][3][3][5][3][5][3][5][3][5][3]人工流产-刮宫术引产术Ⅱ会阴撕裂修补术Ⅱ、Ⅲ皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）外固定架植入术截肢术Ⅰ、Ⅱ开放骨折内固定术ⅡⅡⅠⅡ