2021年病历书写基本规范与病历管理制度

*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07病历书写基本规范与病历管理制度欧阳光明（2021.03.07）住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2次。8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.0710、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时,住院病案装订要求采用如下顺序:(1)病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4)住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8)手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11)麻醉记录单;(12)手术记录单;(13)手术护理记录单;(14)病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17)特检和常规检验报告单;(18)临时医嘱单;(19)长期医嘱单;(20)护理记录单;(21)体温单。一、手术科室和非手术科室住院病历说明:1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历,系根据《病历书定基本规范》规定的住院病历基本内容,结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式,特殊专科可根据具体情况予以调整,如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072、眉栏中病历陈述者(姓名)由医师填写,陈述者(签名)栏系指病史书写完毕(不包括体恪检查部分),要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。3、主诉:应以专业术语,不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜使用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。4、现病史包括:起病情况:如时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状:性质、部位、程度、演变情况。伴随症状:时间、部位、性质及其主要症状的关系,应说明有:全断意义的阴性症状。诊治经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及结果,治疗方案、疗程及疗法、副反应等。一般情况:发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。5、凡栏目中有“口”的,在所代表相应内容的“口”填写相应的代码,如选择“无”或“正常”,则其后横线处不需描述,如选择“有”或“异常”等,则在横线处予以相应的描述。6、住院病历的项目和内容要求完整无缺,格式可根据学科情况进行调整。24小时出院记录:1.24小时内出入院记录属于住院病历的一种,是在患者自动出院或转院等特殊情况下,住院未满24小时即出院时书写的住院病历,同*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07时可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录,但需书写出院记录。2.24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过(记录到小时分钟)和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。3.“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。4.“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。二、门急诊病历书写基本要求及说明门急诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。门(急)诊病历的管理:其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料(如X片、病理片等)保存在医院的不得少于15年。(一)为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病例首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的,应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07(二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟,因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。(三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。(四)初步诊断意见:主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。切初,步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断:若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。(五)治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断,决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。(六)医师签名:应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。(七)门(急)诊病历续页为门(急)诊病历的主要组成部分,与首页连续编页码(例首页为第1页,续页应注明共多少页)。续页将就诊时间和科别标明,便于记录首诊或复诊科别的变更。*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.07(八)护理文书:护理记录有门(急)诊病历续页书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。(九)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:1.具有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;2.由于患者体质特殊或者病情危笃,可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗;3.临床试验性检查和治疗;4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;在知情同意书下方的记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行xx检查(或治疗)”,要求患者或代理人签名,然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存,每月末上缴门诊部办公室存档备查(保管15年)。(十)留观记录:应在门(急)诊病历线页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写并签名。(十一)特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分。(十二)抢救患者病历记录说明1.对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括:抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果,参与抢救医师的意见等。*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.072.患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况。3.抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等,应说明采用相应措施的理由、疗效等。4.检查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明。5.应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。6.记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠签名。7.抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。(十三)死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间,死亡的重要检查结果,死亡时间应确切记录到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断。记录医师签全名。病历质量管理一、病历质量监管制度*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编2021.03.071.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。(2)二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人,负责对归档病历的检查,督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况,质控人员每周检查病案质量一次,并计算甲级病案率,并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。(3)三级质控病案质量管理小组