医院病历书写基本规范与管理制度

-1-病历书写基本规范与管理制度一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。二、写住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，文字力求通顺、简练、准确。三、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、上级医师修改下级医生书写病例，要求用红笔双线划去错误部分，要求能看清被修改部分的原来词句，并注明修改日期，修改人员签名。五、医师应签全名六、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称以及患者姓名和药名等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。七、实习医务人员、试用期医务人员书写的病例，应当经过在本院注册的有质资的医师审阅、修改并签名八、具体书写要求（一）门诊病历的书写要求：1.病员的姓名、性别、年龄、籍贯、家长工作单位、住址、电话由家长填写。医生需记录主诉、现病史，既往史（初诊病历），按顺序记录阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果。诊断或印象诊断及治疗、处方内容。并签全名。2.每次诊察，均应填写日期，发热者记录体温，急诊病历加填时间。留察病应写明留察时间及具体要求，并签全名，留察医生记录留察期间病情及转归，记录者签全名。门诊病历需有页码。3.门诊病人需要住院时，由医生书写住院证，并在病历上写明初步印象诊断。4.请求他科会诊，如是本院他科，应在病历上写明请求会诊目的，被邀请会诊的医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签全名。5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。6.死亡记录应在当时完成，死亡记录除病历摘要、诊治经过外，应记载抢救措施，抢救用药时间，死亡时间，死亡原因、死亡诊断。（二）住院病历的书写要求：-2-1.新入院病员必须写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、主诉、现病史、个人史、既往史、家庭史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结与讨论、诊断意见、诊疗计划，由医师书写签名。要求入院当天（24小时内）完成。2.病历由实习医生或进修医生或住院医生书写，实习医师写的病史需由带教住院医师审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院录及首次病程录（班内完成），主治医师应审查修正并签名。3.病人入院后，必需于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记录于病程录内，主治医师应于48小时内提出初步诊断，书写诊断时间并签字。新病人必须在1周内有主任查房，2周内未明确诊断，必须组织全科人员进行疑难病例讨论。4.再次入院者应写再次入院病历。5.病程记录包括病情变化：检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊断意见，诊疗过程和效果，反映三级查房意见。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间（特殊检查失败者也应详细记录，取消特殊检查应该告知家属，并在病史上记录理由）。新病人第一次病程记录应当在患者入院8小时内完成，入院前三天应每天记录一次，以后如病情稳定，至少每三天记录一次。重危病人和病情骤然恶化病人应随时记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。外科手术病人术后3天须每日记录病程录，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。病程记录由床位医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。实习医师书写的病程记录应由住院医师检查修改并签字。6.科内或全院及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊时，经治医师须写请会诊录，并由会诊医师书写会诊录并签字。7.凡决定转诊、转科的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科记录，主治医师审查签字。8.各种检查，化验报告单应在收到后24小时内附入病历，应按顺序粘贴。各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。9.出院小结和死亡记录应在病人出院或死亡后24小时内完成，出院小结内容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，效果，出院-3-时情况。出院及处理方针和随访计划，由经治医生书写，死亡记录除病史摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因由主治医师书写，凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。10.医嘱的书写必须按照“处方管理办法”的规定，字迹清楚，如需要改动（包括增加或者删减），必须将原医嘱用红笔注销，签署全名和时间，然后重新书写医嘱。11.中医及中西医结合病历，应按卫生部统一要求书写。医务科