GBZ 73-2002 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准

ICS13.100C60GBZ中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ73－2002职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准DiagnosticCriteriaofOccupationalAcuteToxicPulmonopathyCausedbyChemicals2002-04-08发布2002-06-01实施中华人民共和国卫生部发布前言本标准的第6.1条为推荐性的，其余为强制性的。根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。自本标准实施之日起，原GB16852.6-2000与本标准不一致的，以本标准为准。本标准系列规定的各项规则，涉及职业性急性化学物中毒的诊断，这些规则用来保证职业性急性化学物中毒的诊断体系的统一，不论是病因已知或隐匿的情况，也不论是中毒后所造成的哪个靶器官的损害,都可按照本标准所规定的规则作诊断。在《职业性急性化学物中毒诊断标准》总标题下，包括以下10个部分：每一部分所界定的范围将在各个部分的前言及引言中说明。第1部分职业性急性化学物中毒诊断标准（总则）；第2部分职业性急性隐匿式化学物中毒诊断规则；第3部分职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征诊断标准；第4部分职业性急性化学源性猝死诊断标准；第5部分职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准；第6部分职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准；第7部分职业性急性中毒性肝病诊断标准；第8部分职业性急性中毒性肾病诊断标准；第9部分职业性急性化学物中毒性心脏疾病诊断标准；第10部分职业性急性化学物中毒性血液系统疾病诊断标准；本标准的附录A、是资料性附录。附录B、C是规范性附录本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口。本标准由上海市杨浦区中心医院、沈阳市劳动卫生职业病研究所负责起草；上海市第六人民医院、中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所、黑龙江省劳动卫生职业病研究所、北京大学第三医院、上海化工职业病防治院、复旦大学附属华山医院、上海市职业病医院、复旦大学公共卫生学院等参加起草。本标准由中华人民共和国卫生部负责解释。GBZ73－2002职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病是指由于职业活动中短期内接触较大量化学物所致的以呼吸系统结构损伤及急性功能障碍为主的全身性疾病。最严重者可发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。1范围本标准规定了职业性急性化学性中毒性呼吸系统疾病诊断标准和处理原则。本标准适用于职业性急性化学性中毒性呼吸系统疾病的诊断和处理。2规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。GBZ76职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准GBZ79职业性急性中毒性肾病诊断标准GB/T16180职工工伤与职业病致残程度鉴定3诊断原则根据短期内接触较大量化学物的职业史，急性呼吸系统损伤的临床表现，结合血气分析和其他检查所见，参考现场劳动卫生学调查资料，综合分析，排除其他病因所致类似疾病后，方可诊断。4刺激反应出现一过性眼和上呼吸道刺激症状，胸部X射线无异常表现者。5诊断及分级标准5.1.1轻度中毒性呼吸系统疾病凡具有下列情况之一者，可诊断为轻度中毒性呼吸系统疾病：a)有眼及上呼吸道刺激症状，如羞明、流泪、咽痛、呛咳、胸闷等，也可有咳嗽加剧、咯粘液性痰，偶有痰中带血；体征有眼结膜、咽部充血及水肿；两肺呼吸音粗糙，或可有散在性干、湿啰音；胸部X射线表现为肺纹理增多、增粗、延伸、或边缘模糊；符合急性气管-支气管炎或支气管周围炎。b)症状以哮喘为主，呼气时尤为困难、伴有咳嗽、胸闷等。体征有两肺弥漫性哮鸣音，胸部X射线表现可无异常。呈哮喘样表现。5.1.2中度中毒性呼吸系统疾病凡具有下列情况之一者，可诊断为中度中毒性呼吸系统疾病：a)呛咳、咯痰、气急、胸闷等；可有痰中带血、两肺有干、湿性啰音、常伴有轻度发绀；胸部X射线表现为两中、下肺野可见点状或小斑片状阴影；符合急性支气管肺炎。b)咳嗽、咯痰、胸闷和气急较严重，肺部两侧呼吸音减低，可无明显啰音，胸部X射线表现为肺纹理增多、肺门阴影增宽、境界不清、两肺散在小点状阴影和网状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征和（或）克氏B线；符合急性间质性肺水肿。c)咳嗽、咯痰、痰量少到中等，气急、轻度紫绀，肺部散在性湿啰音，胸部X射线显示单个或少数局恨性轮廓清楚、密度增高的类圆形阴影；符合急性局限性肺泡性肺水肿。d)有吸入碳氢化合物或其他液态化学物的历史，出现剧烈呛咳、咯痰、痰中带血，也可有铁锈色痰、胸痛、呼吸困难、发绀等症状，常伴有发热、全身不适等；X射线胸片示肺纹理增粗及小片状阴影，以右下侧较多见，少数可伴发渗出性胸膜炎；符合急性吸入性肺炎。5.1.3重度中毒性呼吸系统疾病凡有下列情况之一者，可诊断为重度中毒性呼吸系统疾病：a)剧烈咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰，呼吸困难，明显发绀，两肺密布湿性啰音，胸部X射线表现两肺野有大小不一、边缘模糊的粟粒小片状或云絮状阴影，有时可融合成大片状阴影，或呈蝶状形分布；血气分析PaO2/FiO2≤40kPa(300mmHg)；符合弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺泡性肺水肿。b)上列情况更为严重，呼吸频数大于28次／min或／和有呼吸窘迫；胸部Ｘ射线显示两肺广泛多数呈融合的大片状阴影；血气分析氧分压／氧浓度（PaO2/FiO2）≤26.7kPa(200mmHg)；符合急性呼吸窘迫综合征。c)窒息。d)并发严重气胸、纵膈气肿或严重心肌损害等。e)猝死。6处理原则6.1现场处理立即脱离接触，保持安静、保暖。出现刺激反应者，应严密观察，对接触可能引起呼吸道迟发性病变毒物的患者（发病潜伏期较长者），观察期应延长，观察期应避免活动，并予以对症治疗，必要时予以预防性治疗药物如吸入喷雾剂、吸氧、注射肾上腺糖皮质激素等，并给予心理治疗，有利于控制病情进展。眼部受化学物污染，必须立即彻底冲洗，决不能不予冲洗即送医院，以免眼部发生不可逆的严重病变，皮肤污染化学灼伤等也应在现场冲洗彻底后送医院。6.2治疗原则6.2.1保持呼吸道通畅可给予雾化吸入疗法、支气管解痉剂、去泡沫剂如二甲基硅油，必要时施行气管切开术。6.2.2病因治疗如有应用络合剂、特效解毒剂，或血液净化疗法的指征者，及时应用。如吸入较大量粉尘或液体，可考虑施行纤维气管镜术，及早吸出粉尘或液体。6.2.3合理氧疗重视合理氧疗，维持水及电解质平衡，支持治疗及预防并发症。6.3其他处理轻、中度中毒性呼吸系统疾病治愈后，可恢复原工作。重度中毒性呼吸系统疾病治愈后，原则上应调离刺激性气体作业。急性中毒性呼吸系统疾病后如有后遗症，可参照GB/T16180，结合实际情况，妥善处理。7正确使用本标准的说明见附录A（资料性附录）、附录B、C（规范性附录）。附录A（资料性附录）正确使用本标准的说明A.1急性中毒性呼吸系统损害的致病化学物品种甚多，本标准附录B中，将常见致病品种列出，并按其作用方式分成两类，便于比较全面的了解致病毒物的常见品种。A.2本标准的诊断原则及分级标准具有概括性，以适用于各种不同化学物品种所致急性中毒性呼吸系统疾病诊断，而各有关的品种制定诊断标准时，在总的诊断原则下，加入各个品种急性中毒的特点，使其既能衔接又符合实际情况。A.3刺激反应是接触具有刺激性气体的一过性反应，尚未达到中毒程度，肺部无明显体征，但偶而也可有散在性罗音，但为了预防和及时发现迟发性病变，避免由于处理不当而加重病情，故列入分级标准中，以引起警惕，在疾病统计时，刺激反应不作为中毒病例。A.4分级标准的原则是：根据病变的部位、范围、性质以及低氧血症的程度来综合评判。临床上可根据病员情况来选择检查项目，例如心电图、心肌酶谱、肝、肾功能试验等，以整体的观点来判断，使诊断、分级更切合实际。A.5缺氧的严重程度，往往和呼吸系统病变密切相关，在急性中毒时尤为明显，故以氧分压（PaO2）的测定值作为分级诊断的参考指标，评价时须有动态观察的资料，也应注意测定技术上的误差等，分析时应了解到低氧血症和组织缺氧既有联系又不是等同的概念，正确判断病情。轻度中毒一般无低氧血症，血气分析氧分压（PaO2）为在正常范围10.7kPa～13.3kPa（80mmHg～100mmHg）或偶有短暂期轻度低氧血症，血气分析氧分压（PaO2）为8kPa～10.7kPa（60mmHg～80mmHg）。中度中毒，常伴轻度或中度低氧血症，血气分析氧分压（PaO2）为8kPa～10.7kPa（60mmHg～80mmHg）或8kPa～5.5kPa（60mmHg～41mmHg）。重度中毒伴有重度低氧血症、血气分析氧分压（PaO2）为＜5.3kPa（40mmHg）。A.6本标准中急性呼吸窘迫综合征诊断指标，参考国内及近年国际上的资料而制订，可适用于直接和间接原因所致的ARDS。以PaO2／FIO2之值作为和中毒性弥漫性肺泡性肺水肿主要指标，将PaO2／FIO2＜26.7kPa作为ARDS的诊断指标，使非ARDS被误诊为ARDS的情况减少到最低限度,本标准中，弥漫性肺水肿和ARDS诊断指标的差别，也是体现了两者之间严重程度不同的差别，符合从弥漫性肺水肿发展到ARDS有量变到质变的观点。反映肺分流的指标Q．／Q；对ARDS诊断有一定意义，但由于Qs／Qt需在吸纳氧条件下进行，实测时需作混合静脉血氧含量测定，且现用的计算式所得结果与实测之间有一定误差，因此，常难以在临床进行的A－aDO2也是通过计算求得，很少应用，故本标准中未列入。A.7吸入性肺炎常有较典型的临床表现，诊断易于明确，病变一般局限，但如吸入液体或粉尘量过大也可致弥漫性肺水肿，应引起注意。A.8如患者过去原有慢性呼吸系统疾病，吸入有刺激性的气体后，中毒后病情可更为复杂，或可诱发原有的呼吸系统疾病，在这种情况下，诊断、治疗都必须考虑到这些因素，来判断分级诊断及拟订治疗计划。A.9严重中毒性呼吸系统损害治愈后，可发生各种不同的疾病如慢性支气管炎、肺气肿、阻塞性细支气管炎、反应性气道功能不全综合征（RADS，reactiveairwaysdysfunctionsyndrome）等。发生以上情况的因素较复杂，和致病毒物品种、吸收方式、剂量、病变性质、严重程度，治疗情况以及患者得病前健康情况等都有关系，可能是原有疾病被诱发，也可能是和本次中毒并无联系，故诊断应综合分析以得出合乎客观实际的结论，不能一出现以上病变，即一律诊断为“后遗症”，以免发生偏差。今后应更深入地做好追踪随访工作，以积累更多资料为明确诊断后遗症，提供确切的指标。A.10病因治疗指促使致病毒物排出或针对其发病机制的各种治疗措施，根据不同毒物品种，采用不同治疗方法。A.11缺氧可引起很多严重后果如损伤线粒体，使三磷酸腺苷（ATP）生成不足，耗尽，并可因膜磷酯降解加速，导致生物膜损伤，细胞内钙离子超负荷，氧自由基生成增加，这些情况进一步加重缺氧，形成恶性循环，因此及早纠正缺氧，控制病情进展，是防止发生治疗矛盾的重要环节。可根据患者病情和客观条件来选择给氧方式，并防止吸入高浓度氧条件下发生氧中毒，血气分析可作为监护指标。原则是根据病情选择合适的给氧方法，用最低的有效浓度的氧，在最短时间内达到纠正低氧血症的目的。使动脉血氧分压维持在10.7kPa～13.3kPa（80mmHg～100mmHg）。严重患者给予从面罩正通气（间歇正压给氧）或应用呼气末正压通气（PEEP）疗法，呼气末压力宜在0.5kPa（5cmH2O柱）左右，高频通气（HFV）或高频喷射通气，对心脏功能影响较小，可取得一定疗效也可使用，也可使用反比通气（IRV，inverseratio-ventilation）治疗ARDS。并可考虑肺外给氧如应用光量子血疗法，作为辅助治疗。高压氧过去很少用于治疗呼吸系统疾病，也有人认为是治疗ARDS的禁忌证，但近年来国内有高压氧治疗急性中毒性肺水肿，急性