中医内科学 第九版 胃痛

1胃痛【定义】胃痛是以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证，亦称“胃脘痛”。根据胃痛的临床表现，西医学中的胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、功能性消化不良、胃痉挛等疾病以上腹胃脘部疼痛为主要症状者，均可参考本节进行辨证论治。【病因病机】一、病因1.外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃脘气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪犯胃为多，寒性收引，易使气机郁滞，致胃气不和而胃痛暴作。若中阳素虚者，则更易因受寒而发病。2.饮食不节这是胃痛最常见的病因。胃为水谷之海，主受纳和腐熟水谷。如长期过食或暴食生冷，耗伤中焦阳气；或饮酒无节，损伤胃体；或偏食辛辣，蕴热伤阴或嗜食肥腻，积滞难消，酿生湿热；或饥饱无常，特别是空腹过劳或饱餐后用力过度而损伤胃气等，均可导致气机阻滞，发生胃痛。3.情志失调忧思恼怒，思则气结，怒则气逆，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。4.脾胃素虚脾胃为仓廪之官，主受纳及运化水谷，互为表里，共主升降。若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅；或中焦虚寒，失其温养；或胃阴亏虚，胃失濡养，则均可导致胃痛。素体脾胃虚弱，遇有饮食失调、外感邪气、情志刺激，更易引起胃痛发作或加重。5.药物损害过服寒凉、温燥中西药物，伤胃体，耗胃气，损胃阴，使脾失健运，胃失和降，不通而痛。二、病机基本病机是胃气郁滞，失于和降，不通则痛。病理因素以气滞为主，并见食积、寒凝、热郁、湿阻、血瘀等。胃痛的病变部位在胃，与肝、脾密切相关。2胃痛的病机演变复杂多异，归纳起来，主要是虚实、寒热、气血之间的演变和转化。胃痛的病理性质可分为虚实两类。胃痛初期多由外邪、饮食、情志所伤，多属实证；若久痛不愈，或反复发作，脾胃受损，可由实转虚。如因寒而痛者，寒伤阳气，可形成虚寒胃痛；因热而痛者，热邪伤阴，可形成阴虚胃痛。虚证胃痛，因脾胃功能虚弱，失于运化，又易受邪，形成虚实夹杂证，如脾胃虚寒者，易兼寒邪、食滞或湿浊等。从寒热来看，寒痛日久，过用辛热，可以郁而化热；热痛日久，过用苦寒或饮食生冷过度，亦可寒化形成寒证，都可致寒热错杂、寒热互结等复杂病机。从气滞与血病来看，气滞日久，气病及血，必见血瘀；瘀血阻滞，常使气滞加重。如胃热炽盛，迫血妄行，或血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，可致出血。总之，胃痛以胃气郁滞，失于和降为基础，日久易出现虚实兼夹、寒热错杂、气滞、血瘀的复杂病理变化，甚至导致危重病证的发生。【诊查要点】一、诊断依据1.以上腹胃脘部疼痛为主症，可表现为胀痛、刺痛、灼痛、隐痛、剧痛、闷痛等。2.常伴有脘腹痞闷胀满、恶心呕吐、吞酸嘈杂、食纳减少等胃失和降症状。3.以中青年居多，起病或急或缓，多有反复发作病史。发病前常有明显的诱因，如与饮食失调、情志刺激、劳倦过度及受寒等因素有关。。二、病证鉴别1.胃痛与真心痛真心痛是胸痹心痛的严重证候，《灵枢·厥病》：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”真心痛多见于老年人，常有胸痹病史，一般为胸部闷痛、刺痛或绞痛，疼痛剧烈，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷、唇甲紫绀等症状，病情危急。其病史、病机要点、病变脏腑、临床特征及其预后等方面，与胃痛有明显区别。心电图、心肌酶谱等检查有助于鉴别诊断。2.胃痛与胁痛胃痛与胁痛主要从病位、主症及兼症方面进行鉴别。胁痛病位在肝胆，与脾胃有关，以胁肋部疼痛为主，多伴有胸闷太息、口苦，或发热恶寒等症。胃痛病位在胃，与肝脾有关，以胃脘部疼痛为主，常伴有脘腹痞闷胀满、吞酸嘈杂等症。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。3.胃痛与腹痛两者疼痛部位不同。腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上疼痛为主症。·胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症。胃痛与腹痛在病变脏腑、临床特点等方面亦有区别。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃。3此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹部疼痛还应结合辨病予以排除。【辨证论治】一、治疗原则胃痛的治疗以理气和胃止痛为大法，旨在疏通气机，通而痛止，即所谓的“通则不痛”。然在使用理气和胃之法时，还必须根据不同证候，采取相应治法。如实证者，应区别寒凝、气滞、胃热、血瘀，分别给予散寒止痛、疏肝解郁、清泄肝胃、通络化瘀治法；虚证者当辨虚寒与阴虚，分别治予温胃健中或滋阴养胃。二、证治分类1.寒邪客胃证症状：胃痛暴作，拘急冷痛，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口不渴，喜热饮，有感寒或食冷病史，舌苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒凝胃脘，暴遏阳气，气机郁滞。治法：温胃散寒，理气止痛。代表方：良附丸加味。临证加减：若病情较轻，可服生姜汤，结合局部热熨即可缓解。若寒邪较著，加荜茇、川椒、肉桂、厚朴等，以助散寒理气止痛；如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、桂枝、防风等以疏散风寒；若因过食生冷而夹有宿食停滞，兼见胸脘痞闷，嗳气或呕吐者，可加神曲、鸡内金、莱菔子、半夏等，或加服保和丸以消食导滞，降逆止呕。若寒邪郁久化热，寒热错杂，可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。2.饮食伤胃证症状：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，有暴饮暴食病史，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食积滞，壅阻胃气。治法：消食导滞，和中止痛。代表方：保和丸加减。临证加减：若脘腹胀甚者、可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若食积化热，嗳腐酸臭者，加黄连、栀子以清热；若胃脘胀痛而便秘者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥，便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥、通腑荡积。3.肝气犯胃证症状：胃脘胀痛，或攻撑窜动，牵引背胁，遇怫郁烦恼则痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。4治法：疏肝理气，和胃止痛。代表方：柴胡疏肝散加减。临证加减：若疼痛较著者，可加用金铃子散、青木香、郁金等，以增加理气止痛之效；若嗳气频繁者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；泛吐酸水者，加或加炙乌贼骨、川贝母、煅瓦楞子等和胃制酸；若痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热证，改用化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸以疏肝泄热和胃。郁热迫血妄行，吐血、便血者，宜加大黄、地榆、白及粉等以凉血止血。若病情反复久延，脾气亦伤，胃痛而胀，饮食不佳，神疲乏力，属肝郁脾虚证，宜疏肝健脾，理气和胃，用逍遥散加佛手、香附、砂仁、郁金等。4.湿热中阻证症状：胃脘灼痛，吐酸嘈杂，脘痞腹胀，纳呆恶心，口渴不欲饮水，小便黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。治法：清化热湿，理气和胃。代表方：清中汤加减。临证加减：湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩、连翘清胃泄热伴恶心呕吐者，加竹茹、代赭石以清胃降逆大便秘结不通者，可加大黄(后下)通下导滞；气滞腹胀者，加厚朴、枳实以理气消胀；兼有食积停滞，纳呆少食者，加炒三仙、莱菔子以消食导滞。5.血停胃证症状：胃脘刺痛，痛有定处，按之痛甚，疼痛延久屡发，食后加剧，入夜尤甚，甚或出现黑便或呕血，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络雍滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。临证加减：若胃痛甚者，可加延胡索、郁金、九香虫、木香、枳壳以加强活血行气止痛之功。若见呕血及黑便等出血现象者，当以止血为先，宜去檀香、砂仁，加大黄、茜草根、三七粉等化瘀止血。6.脾胃虚寒证症状：胃脘隐痛，绵绵不休，空腹痛，得食则缓，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，食少纳呆，大便溏薄，神疲倦怠，四肢不温，舌淡苔白，脉虚缓无力。证机概要：中焦虚寒，胃失温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减。5临证加减：若泛吐酸水者，去饴糖，加吴茱萸、煅瓦楞子以制酸止痛；若泛吐清水较多，或胃中有振水音，宜加干姜、半夏、陈皮、茯苓，或配苓桂术甘汤以温化饮邪；若寒甚者，可合用理中丸或改用大建中汤温中散寒；若疼痛较著，加延胡索以止痛。7.胃阴不足证症状：胃脘隐隐灼痛，有时嘈杂似饥，或似饥而不欲食，口干咽燥，大便干结，舌红少津，或光剥无苔，脉弦细无力。证机概要：胃阴不足，润降失司。治法：养阴益胃。代表方：益胃汤加味。临证加减：若胃中嘈杂，或有吞酸者，可加左金丸以制酸和胃；胃酸明显减少者，当酌加重乌梅、诃子肉、鸡内金等，以增强酸甘化阴之力；胃脘胀痛较剧，兼有气滞者，宜加厚朴花、金铃子散等行气止痛；若便秘，可酌加麻仁、瓜蒌仁以润服通便；倦怠乏力，不思饮食，属气阴两虚者，加太子参、山药、白术以益气养阴。【临证备要】1.治肝可以安胃。肝胃失调所致胃痛十分常见，治肝诸法在应用时应相互配合，疏敛有度，补泻适宜，方合肝睥疏运之性。患者在接受药物治疗的同时，还必须怡情适怀，方能达到预期效果。2.注意“忌刚用柔”。理气和胃止痛为治疗胃痛的大法，但久用辛香理气之剂易耗阴伤气，尤其肝胃郁热、胃阴不足患者，治疗时辛香热燥、苦寒清热的药物不宜多用，以免损伤胃气，耗伤胃阴，宜“忌刚用柔”。如治疗胃阴不足证，应在养阴清热基础上疏肝调气，如用沙参、麦冬、玉竹、石斛、山药等甘凉濡润之品以养阴清热；用乌梅、木瓜、白芍、山楂、甘草等酸甘之品以养阴柔肝；用玫瑰花、佛手、绿萼梅、香橼等辛平之品以疏肝调气。3.合理运用活血祛瘀药。慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入络”、“胃病久发，必有聚瘀”，治疗应重视活血祛瘀药的运用，常用药如郁金、延胡索、田七、莪术、红花、赤芍等。4.久痛防变。中年以上患者，胃痛经久不愈，痛无定时，消瘦无力，贫血，当防恶性病变，应注意及时检查调治。