DB37∕T 4373-2021 定点医疗机构协议履行评价规范

ICS03.060CCSA1137山东省地方标准DB37/T4373—2021定点医疗机构协议履行评价规范Standardforevaluationofmedicalservicesagreementbetweencontractedmedicalinstitutionandmedicalinsuranceadministration2021-05-10发布2021-06-10实施山东省市场监督管理局发布DB37/T4373—2021I目次前言................................................................................II1范围..............................................................................12规范性引用文件....................................................................13术语和定义........................................................................14评价主体..........................................................................15评价对象..........................................................................16评价内容..........................................................................2二级及以上定点医疗机构........................................................26.1一级定点医疗机构..............................................................26.2未定级(门诊)定点医疗机构......................................................26.37评价周期和方式....................................................................3评价周期......................................................................37.1评价方式......................................................................37.28评价流程..........................................................................3考核..........................................................................38.1审定..........................................................................38.2公示..........................................................................38.3公布..........................................................................38.4备案..........................................................................38.59结果运用..........................................................................3结果形式......................................................................39.1结果运用......................................................................49.2附录A（资料性）二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求.............................6附录B（资料性）一级定点医疗机构的协议履行评价要求.................................13附录C（资料性）未定级（门诊）定点医疗机构的协议履行评价要求........................19DB37/T4373—2021II前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、陈立谨、姜文、梁明理、赵红红、原静、赵振。DB37/T4373—20211定点医疗机构协议履行评价规范1范围本文件规定了定点医疗机构协议履行评价的术语和定义、评价主体、评价对象、评价内容、评价周期和方式、评价流程、结果运用等。本文件适用于定点医疗机构协议履行评价工作。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB37/T3694.2医疗保障第2部分：术语3术语和定义DB37/T3694.2界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1定点医疗机构contractedmedicalinstitution经医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）审核评估签订服务协议，为参保人提供医疗服务、生育服务的医疗机构。包括住院定点医疗机构和门诊定点医疗机构。[来源：DB37/T3694.2，5.6，有修改]3.2协议medicalservicesagreementbetweencontractedmedicalinstitutionandmedicalinsuranceadministration医疗保障经办机构与定点医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等的专门合约。[来源：DB37/T3694.2，10.1，有修改]4评价主体经办机构成立定点医疗机构协议履行考核评价工作小组（以下简称“考评小组”），考评小组由医疗保障、医药卫生、信息技术、财务管理等专业人员组成。5评价对象履行医保服务协议时间满一年的定点医疗机构应纳入考核，并按二级及以上定点医疗机构、一级5.1定点医疗机构、未定级（门诊）定点医疗机构分别考核。其中，未定级的医疗机构（含非公立医疗机构）若开展住院医疗服务，依据其机构规模对应不同级别定点医疗机构的考核指标体系：——住院床位数20至99张，按照一级定点医疗机构考核；DB37/T4373—20212——住院床位数100张及以上，按照二级及以上定点医疗机构考核。因新增定点等原因履行医保服务协议时间不足一年的定点医疗机构，参照合格等级的定点医疗机5.2构管理（存在9.1.2情形的除外）。6评价内容二级及以上定点医疗机构6.1二级及以上定点医疗机构的协议履行评价内容见表1，具体评价要求可参照附录A。表1二级及以上定点医疗机构协议履行评价内容一级指标二级指标基础管理机构设置、规章制度、宣传培训、信息系统、收费规定、医保编码、报送制度费用控制门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、住院目录外自费率、医疗费用总额增长率、费用分析制度行为规范就医核验、资格认定、知情同意、处方外配、异地就医、转诊转院、目录维护、结算要求、付费方式、药械集采、药品管理、医用耗材、药款结算、挂账处理服务质量就医指导、窗口服务、接诊要求、日间手术、登记备案、数据质量、处方点评、病案规范、应急预案、电子凭证、结算服务、满意度评价一级定点医疗机构6.2一级定点医疗机构的协议履行评价内容见表2，具体评价要求可参照附录B。表2一级定点医疗机构协议履行评价内容一级指标二级指标基础管理机构设置、规章制度、变更备案、宣传培训、信息系统、收费规定、药品管理、医保医师费用控制门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、住院目录外自费率、医疗费用总额增长率、费用分析制度行为规范就医核验、门统管理、知情同意、异地就医、转诊转院、结算要求、处方外配、目录维护、集中采购、药款结算、挂账处理服务质量就医指导、接诊要求、代办帮办、数据质量、慢病服务、文书质量、应急预案、满意度评价未定级(门诊)定点医疗机构6.3未定级（门诊）定点医疗机构的协议履行评价内容见表3，具体评价要求可参照附录C。表3未定级定点医疗机构协议履行评价内容一级指标二级指标基础管理机构设置、规章制度、变更备案、宣传培训、信息系统、收费规定、医保医师费用控制门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、门诊费用总额增长率、费用分析制度行为规范门诊签约、就医核验、知情同意、转诊转院、处方外配、个人信息、门诊备药、结算要求、药械管理、目录维护服务质量接诊要求、代办登记、数据质量、慢病服务、文书质量、应急预案、满意度评价DB37/T4373—202137评价周期和方式评价周期7.1协议管理考核按自然年度进行，原则上年度考核工作应在次年3月底前结束，与次年的协议签订工作有机衔接。评价方式7.2采用线上数据分析和线下现场考核相结合、日常考核和年度考核相结合的方式进行，经办机构日常检查和专项检查等发现的违规情况记入年度考核。8评价流程考核8.1考评小组根据不同级别的定点医疗机构管理考核指标体系按年度进行考核。年度考核采取自查自评和复审相结合的方式，每年的12月31日前，各定点医疗机构对照考核标准，向考评小组提交本医疗机构的年度自查评分报告。每年1月1日起，考评小组组织对定点医疗机构进行年度考核，考核评分工作于2月底前完成。审定8.2按照属地管理原则，经办机构根据考评小组意见，确定本地定点医疗机构协议管理考核得分和评定等级。公示8.3经办机构将拟评定结果向社会公示，并设立投诉电话和信箱以接受群众监督。公布8.4经办机构分别将考核评定结果，通报各定点医疗机构，并通过网站或当地主要新闻媒体向社会公布。备案8.5市级经办机构将本地定点医疗机构考核结果上报省级经办机构备案。9结果运用结果形式9.19.1.1各定点医疗机构的评价结果，一般分为优秀、良好、合格和不合格。各级别分数一般为：——优秀：90分（含）以上；——良好：75分（含）～90分；——合格：60分（含）～75分；——不合格：60分以下。9.1.2定点医疗机构有下列行为之一的，当年不予评价考核，直接定为不合格：——以虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金且数额较大的；——向行政部门隐瞒不报信息2次及以上的；故意向行政部门报告虚假信息的；DB37/T4373—20214——超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本定点医疗机构名义开展医疗服务的；——未经经办机构允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中医疗保险相关数据的；——为非定点医疗机构（与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外）、暂停协议医疗机构或其他机构提供医保基金费用结算的；——协议履行期内