湖 北 省 医 疗 机 构 口腔科医院感染管理质量评 价 标 准 实 施 细 则 (2019)

附件2评价内容湖北省医疗机构口腔科医院感染管理质量评价标准实施细则（2019）评价要求分值10评价方法扣分方法一项未落实扣1分。缺一项制度扣0.5分。得分一、管理要求建立健全1.应将医院感染管理工作纳入口腔科医疗质量和安全管2查是否有科内院感质量管各项规章理理记录以及院感质控员。制度和流工作中，有专或兼职人员负责科室医院感染管理工作。2.应制定并落实口腔诊疗、器械管理、职业暴露、监测、培查看管理制度，抽查1名工2程训、手卫生、消毒隔离等院感防控相关制度。作人员对制度了解程度。3.口腔科器械宜由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌统一配查看口腔器械处置制度缺流程一项扣0.5送，消毒供应中心应有专门口腔器械处理相关的制度和3和流程，或查看消毒供应中分。流程。在科内处理的应达到《口腔器械消毒灭菌技术规范》心有关制度和流程。的要求，建立口腔器械清洗、消毒、保养、灭菌工作流程，建立健全消毒灭菌管理责任制，确保消毒灭菌工作质量。查看专兼职消毒灭菌人4.专兼职口腔器械清洗消毒灭菌工作人员应参加岗前培训和员专业技术培训，掌握器械回收清洗、维护保养、消毒灭菌及一项不合要求扣1监测、储存、文件管理、职业防护相关知识技能，压力灭菌器3的培训记录或学分证书；查分；压力灭菌器操作人员岗制度流程不熟悉操作人员应接受相关培训并具有岗位培训合格证。1项位培训合格证书。抽查1名扣0.5分。工作人员对制度流程的二、布局与设备15掌握程度。布局及设1.布局合理，按功能分区：候诊区、诊疗室、摄片室、技工现场查看科室布局、牙科综科室各功能区域未能施、设备室、器械处理区，以上区域相对独立。环境整洁，通风良好，光4合治疗台安置。独立设置1项扣1分，达符合规范线充足。诊疗室牙椅间宜以屏障相隔（高度≥1.8m）或采不到使用面积扣1要求用独立单间，单位牙科综合治疗区域净使用面积应不少于9㎡。开展口腔种植外科治疗的诊室应当是独立的诊疗间。分。2.诊室内配备非手触式水龙头、洗手液和干手设施，洗手处应查看诊室内洗手相关设施张贴洗手流程图，宜选择干手纸巾。至少2个诊疗台配备一套洗3和用品。手设施。每个诊疗台应配备速干手消毒剂。3.自行消毒灭菌器械的应有独立的口腔器械处理区，区域内分为回收清洗区、保养包装及灭菌区和（或）物品存放区，分区明确，标识清楚，回收清洗区与保养包装区及灭菌区之间应4有物理屏障，工作流程由污到洁不交叉。诊室内未配备非触式水龙头、缺1项手卫生设施扣1分。科内无消毒灭菌器械查看器械处理区的布局处理区域或违反由污和设置（集中供应的查供应到洁流程的扣4分，分中心；科室自行完成的区及标识不明确、无查科室。）实际屏障，1项扣1分。4.根据口腔诊疗服务的实际情况在器械处理区合理配置：应有污物回收器具、手工清洗池、工作台、超声清洗器及灭菌设备。有条件的可配备器械清洗消毒设备、牙科手机专用自动4注油养护机、医用热封机、干燥设备、带光源的放大镜等仪器设备，并按要求进行维护保养。三、诊疗操作11诊疗操作1.每次治疗开始前和结束后，应及时踩脚闸冲洗供水管路、3遵循无菌冲洗吸引器管道系统至少30秒。尽量使用防回吸牙科手机操作原则或配备管腔防回吸装置。4.查看器械处理区的设施配置。缺1项必备配置扣2分。查看医务人员操作情况；查诊疗前、后未做到及看牙科手机时踩脚阀冲洗管路扣分；不了解扣1分。或抽查1-2名医务人员管路1冲洗知识。2.诊疗时应遵循无菌操作原则，宜实施“四手操作”。每次5查看操作时是否用遵循操作前后必须洗手或手消毒，每诊疗一位病人应更换手套并无菌操作原则及手卫生要洗手。求。违背无菌操作原则，1次扣1分；手卫生不合要求一项扣1分。3.放射拍片前后应执行手卫生。牙片镊、钳、牙片包装纸等3查看放射人员操作时的未做到手卫生、摄片接触病人的用物应一人一用一更换或消毒。接触唾液的操作手卫生、摄片用物的消毒和用物的消毒和更换，1面板及曝光控制按钮应在每位患者使用前进行表面清洁更换。项扣1分。消毒或用一次性保护膜覆盖使用后丢弃。四、器械管理19按器械危1.口腔器械应一人一用一消毒和（或）灭菌。应根据口腔2险程度分器械危险程度分类进行消毒、灭菌和储存。类消毒、2.高度危险口腔器械（如拔牙器械、牙周器械、根管器械、4灭菌及管手术器械包括种植牙、牙周手术、牙槽外科手术用器械、种植理牙和拔牙用牙科手机等）必须达到灭菌水平，采取无菌保存。现场查看。一项未做到扣1分。1分。查看高度危险器械的灭一项不正确扣菌处置、包装及保存是否正确。3.中等危险口腔诊疗器械，包括口镜、牙科镊子等口腔检查3查看中度危险器械的灭中度危险器械1项处器械、正畸和修复用器械、各类用于辅助治疗的如印模托盘、三菌或高水平消毒、包装和保置不正确扣1分。用枪头、口内X光片夹持器等，必须达到灭菌或高水平消毒，存是否正确。采用清洁保存。4.低度危险器械，如各种调刀、橡皮调拌碗、牙锤、卡尺、2抽查低度危险器械的消技工钳等，采取中等或低水平消毒，清洁保存。毒措施和保存是否正确。低度危险器械1项处置不正确扣1分。5.修复件和正畸模型、蜡块等物品，送技工室前必须消毒。2查看印模、蜡块等消毒方法一项不正确扣1分。修复件、矫治器使用前须进行清洁消毒。流程。6.器械储存柜（抽屉）内保持清洁、干燥，各类物品摆放整2查看器械储存柜（抽屉）内器械存放处不清洁干齐。燥1处扣1分。是否整洁、干燥。7.无菌物品和非无菌物品分类放置，包装完整，根据消毒灭4抽查器械是否分类放置、包无菌和非无菌物品混包装不完整、摆放菌日期有序摆放，各种物品均在有效期内。装是否完整按消毒灭菌放、1项扣1分，过期日期先后摆放、有无过无序等物品1项扣2分。期物品。五、器械处置器械处置流程遵照规范执行151.口腔器械使用后应与废弃物品分开放置，及时回收。小器1查看复用器械分类处置、回一项不符合要求扣1械等宜保湿放置，牙科手机、电动牙洁治器和电刀应初步去污，收容器是否符合要求。分。存放于干燥回收容器内，回收容器应于每次使用后清洗、消毒、干燥备用。2.口腔器械清洗消毒灭菌流程符合要求：回收、清洗、干燥、3现场查看器械和询问科器械处理流程或回答检查与保养、消毒、包装、灭菌、储存。室自行消毒灭菌是否按不正确1项扣1分。流程处理，询问器械处理人员器械处置程序。3.牙科小器械及其他结构复杂的器械宜首选超声清洗，清洗2现场查看小器械手工及一项不符合要求扣1时盖好盖子防止产生气溶胶。手工清洗应在流动水下初步去超声清洗、漂洗，酶清洁剂分。污冲洗，再用酶清洁剂浸泡后刷洗干净，最后流动水漂洗。的配比等是否正确。2查看手机数量是否与诊手机数量不足、清洗4.牙科手机按照厂家提供清洗保养方法进行手工或机械清洗、维护保养，牙科手机数量能满足日常工作的周转需求。疗量匹配，手机人工清洗和和保存不正确1项扣1分。保养的落实情况。5.口腔器械宜用干燥设备或低纤维擦布进行干燥处理。1查看和询问器械干燥的方式和设备参数。干燥方法和参数不正确1项扣1分。6.应采用目测或使用带电源放大镜对干燥后的器械检查，如1抽查已消毒或灭菌的小发现1处不符合要求有污渍、残留物、锈斑等清洗质量不合格器械应重新处理。器械或手术器械，有无污扣1分。渍、残留物、锈斑等情况。5抽查口腔器械的包装及包装有污染和不符合7.口腔器械包装应根据器械的特点和使用频率选择包装材料，低度、中度危险的口腔器械可不包装，清洗、消毒或灭使用效期。要求一项扣1分，超过菌后直接放入备用清洁容器内保存，保存时间不宜超过7天。有效期1项扣2分。牙科小器械可选用牙科器械盒盛装。灭菌包外应有化学指示物，并标有物品名称、包装者、灭菌批次、灭菌日期及失效日期，如有2个及以上灭菌器需标注灭菌器编号。手术器械包内外都应有化学指示物。纸塑袋包装时应密封完整，密封宽度≥6mm，包内器械距包装袋封口处≥2.5cm。纸袋包装时应密封完整。所有口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，对不能进行压力蒸汽灭菌的器械可采用环氧乙烷、低温等离子体等方法进行灭菌。裸露灭菌及一般容器包装的高度危险口腔器械灭菌后应立即使用，使用时间最长不超过4小时。六、监测管理10消毒灭菌监测1.环境卫生学监测符合相关规范。2查看科室环境卫生学监缺1项扣1分。测记录及持续改进记录。查看并询问采样方法及检符合国家相关规范法是否正确。2.对器械的灭菌效果进行物理监测、化学监测和生物监测。3抽查灭菌器械包包外标识、灭菌包内外有缺失，1手术器械包内外化学指示物完整。包内外化学指示物是否项扣1分。合格。3.机械热力消毒检查温度时间符合要求、化学消毒检查时间2热力消毒机检查其温度热力或化学消毒有1及浓度符合WS/T367要求后消毒物品方可放行。和时间，化学消毒检查消毒项不符合扣1分。剂浓度、时间及监测记录。4.灭菌器的每一灭菌周期应检查所有物理参数、化学指示物3检查口腔器械灭菌放行灭菌器械放行记录缺与规定灭菌参数合格方可放行。每一灭菌周期运行均应形成项或与实际不符扣记录是否完善，每月有生物1文字记录保存3年。使用中的灭菌器应每月进行生物监测。1分，生物监测缺记监测及记录。录扣2分。七、个人防护10医务人员1.清洗消毒人员防护用品齐全：圆帽、口罩、护目镜/面罩、防护用品配备不全，查看防护用品配备情况，询应执行标手套、防护服/防水围裙等。1项扣1分；防护用1-2名医务人员防护用品缺4问准预防原品使用方法回答不的选择和使用原则。则做好个正确1项扣0.5分。人防护2.诊疗操作时，医护人员应戴手套、口罩、帽子，当可能出未按要求使用防护用现场查看操作时防护用现血液、体液喷溅时，应戴护目镜或面罩。处理器械时，清6品，1项扣2分；防护品使用情况。洗消毒人员应佩戴防护用品，如圆帽、口罩、护目镜/面罩、手用品使用不正确，1项扣1分；套、防护服/防水围裙等。八、环境及医疗废物管理10环境及医1.诊疗区域环境整洁，环境不整洁扣1分；定时清洁和通风换气（或空气消毒），现场查看诊室环境，设备设3疗废物管如遇污染即刻清洁消毒。施的清洁情况，查看诊室定未做到定时通风或空理时通风或空气消毒记录。气消毒扣1分。2.诊疗区域台面不应放置与治疗无关的诊疗用品和材料以及1现场查看。个人生活用品。3.牙科综合治疗台接触面、辅助医疗设备应在每位病人使用现场查看后擦拭清洁消毒或更换一次性护套/保护膜。如污染严重时应1名保洁人员对环境清及时进行消毒处理。痰盂无污渍，每次治疗结束后及时冲洗，4询问洁消毒的频数和方法。遇污染时及时清洁、消毒。台面放置与治疗无关的用品扣1分。未及时消毒或更换保护套膜1项扣1分，痰盂有污渍扣1分。4.医疗废物分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒，当医疗废物盛装达到容器2检查医疗废物的分类、处置医疗废物分类、处置、的3/4时应密闭；交接登记内容完善，登记资料齐全，保存和记录。记录不当1项扣1分。三年。