gb15993-1995

【GB15993—1995】猩红热诊断标准及处理原则前言猩红热是由A组链球菌引起的急性呼吸道传染病，常侵犯5～15岁儿童，是儿童常见传染病之一。少数病人在病后可出现变态反应性心、肾并发症，在一定程度上，影响儿童的身体健康。是我国乙类的法定传染病之一。本标准的附录A、附录B都是标准的附录；本标准的附录C是提示的附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准起草单位：北京佑安医院。本标准主要起草人：林秀玉、徐莲芝、吴昌明。本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病监督管理办公室负责解释。1范围本标准规定了猩红热的诊断标准及处理原则。本标准适用于各级医疗卫生防疫机构对猩红热的诊断和防治。2猩红热的诊断标准2.1诊断原则须依据流行病学资料、症状体征及实验室检查进行综合诊断。确诊则须依赖病原学的检查。2.2诊断标准2.2.1流行病学资料当地有本病发生及流行，可在潜伏期内有与猩红热病人，或与扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、丹毒病人接触史。2.2.2症状体征2.2.2.1普通型猩红热2.2.2.1.1起病急骤，发热，咽峡炎，草莓舌。2.2.2.1.2发病1～2d内出现猩红热样皮疹，皮肤呈弥漫性充血潮红，其间有针尖大小猩红色红点疹，压之褪色，亦可呈“鸡皮疹”或“粟粒疹”。皮肤皱褶处有密集的红点疹。呈皮折红线(即巴氏线)。同时有杨梅舌和口周苍白。2～5d后皮疹消退。疹退后皮肤有脱屑或脱皮。2.2.2.2轻型猩红热：发热，咽峡炎，皮疹均很轻，持续时间短，脱屑也轻。2.2.2.3中毒型猩红热：严重的毒血症，可出现中毒性心肌炎和感染性休克。2.2.2.4脓毒型猩红热：表现为严重的化脓性病变。咽峡炎明显，可有坏死及溃疡。咽部炎症常向周围组织蔓延，引起邻近器官组织的化脓性病灶或细菌入血循环，引起败血症及迁徒性化脓性病变。2.2.2.5外科或产科型猩红热：皮疹常在伤口周围首先出现且明显，然后遍及全身，常无咽峡炎。2.2.3实验室检查(详见附录A)2.2.3.1白细胞总数和中性粒细胞增多。2.2.3.2咽拭子或脓液培养，分离出A组链球菌。2.2.4病例分类2.2.4.1疑似病例：发热，猩红热样皮疹＋2.2.3.1。2.2.4.2临床诊断病例：具备2.2.4.1＋2.2.2中任何一项。2.2.4.3确诊病例：具备2.2.4.2＋2.2.3.2。3猩红热的处理原则3.1预防原则(详见附录B)应从控制传染源、切断传播途径和保护易感人群等方面着手。3.2治疗原则(详见附录C)3.2.1一般及对症治疗。3.2.2病原治疗应及时应用抗生素，首选青霉素G，疗程5～7d。3.2.3中毒型、脓毒型、外科型的治疗除积极抗菌治疗外，还应给予抗休克和必要的支持疗法，必要时外科处理。附录A(标准的附录)猩红热的实验诊断方法A1A组链球菌的分离A1.1标本采集：采取咽拭子、伤口炎性分泌物等标本。A1.2分离培养：可直接划线接种血琼脂平板进行分离培养。观察菌落形态及溶血现象，形成灰白色、透明或不透明、表面光滑、有乳光、直径0.5～0.75mm，圆形突起的小菌落，菌落周围形成2～4mm宽、界限分明、完全透明的溶血环。进一步涂片行革兰染色，证实为呈链状排列的革兰阳性球菌，菌呈圆形或卵圆形，直径0.5～1.0μm，链状排列，长短不一。分纯后进一步鉴定。A2A组链球菌的鉴定A2.1一般鉴定：可用以下试验加以鉴定。A2.1.1杆菌肽敏感试验：95％以上菌株对杆菌肽(每纸片含0.04单位)敏感，即抑菌环在10mm以上。方法是在血液琼脂平板上，用无菌棉棒将被检菌的肉汤培养物进行涂抹接种后，用无菌镊取杆菌肽纸片粘于平板上，于35～37℃培养18～24h观察结果。抑菌环大于10mm为敏感，小于10mm为耐药。A2.1.2S×T敏感试验：S×T纸片含三甲氧苄氨嘧啶1.25mg和磺胺甲基异恶唑23.75mg。A群链球菌对S×T不敏感。操作方法同上。A2.1.3糖发酵试验：本菌发酵葡萄糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖和水杨素，产酸不产气，不发酵菊糖、阿拉伯糖和棉子糖。A2.2血清学分群法鉴定：A2.2.1沉淀法：先制备多糖体群抗原，提取方法较多，有Lancefield氏热盐酸提取法、甲酰胺提取法、高压提取法、酶提取法及亚硝酸提取法。以高压提取法最为简单，于30mLTodd－Hewitt肉汤中，接种链球菌后，置35～37℃培养24h，3000r/min离心30min，弃去上清液。将沉淀物悬浮0.5mL的0.85％生理盐水中。于1.05kg/cm2高压蒸15min，离心沉淀，上清液即为C抗原，可保存于无菌试管或瓶中备用。操作时最好在内径小的试管中进行。先将抗血清加入小试管中，再沿管壁徐徐加入上述提取物(C抗原，可用盐水稀释110∶、120∶、……)，15～20min后，两液接触面出现白色沉淀环为阳性，否则为阴性。A2.2.2葡萄球菌A蛋白(SPA)协同凝集分群法：先制备sPA稳定液，将金葡菌接种琼脂斜面，于3524h℃培养后用pH7.4PBS20mL洗下培养物，离心沉淀反复洗涤两次，加至原容量，再加甲醛溶液使最终浓度为0.5％，置室温3h，再放入80℃水浴30min，以PBS洗2次以上，配成10％溶液，加硫柳汞，使最终浓度为110000∶。致敏时，将A群链球菌抗血清0.1mL加入1mL10％SPA稳定液中，置室温30min，用PBS洗两次，再悬于10mLPBS中，加硫柳汞防腐。操作时，取培养4h的培养液10mL离心沉淀，弃去上清液。将沉淀细菌混悬于0.3mLpH8.0的Tris缓冲液中，加0.1mL(5mg/mL)胰酶溶液，置35℃培养1h，取1滴置载物玻片上，与致敏SPA悬液1滴混匀，轻轻摇动玻片，在2min内观察是否出现凝集，结果以＋～＋＋＋＋表示。＋＋以上为阳性。附录B(标准的附录)猩红热的预防B1传染源的管理B1.1病人应呼吸道隔离治疗，隔离期为6d。急性咽峡炎、急性扁桃体炎患者，也应按猩红热隔离治疗。对易感人群中的密切接触者，需行医学观察12d。B1.2药物预防：一般无需普遍投药，对易感人群的密切接触者，可选用青霉素40万～80万单位/日，肌注，连用3～4d。或用苄星青霉素120万单位，一次肌注。如青霉毒过敏者，可选用复方新诺明。B1.3托幼机构工作人员中的A组链球菌的带菌者，应暂时调离工作岗位，接受10d的青霉素治疗，剂量为80万单位，每日两次，肌注，待病原菌连续培养三次阴性后，方可复岗。无效者应局部治疗，再无效应调离工作岗位。B2切断传播途径在当地有链球菌呼吸道感染流行时，应避免组织集体活动，减少飞沫传播病原而造成感染的机会。改善环境卫生和注意个人卫生。附录C(提示的附录)猩红热的治疗C1一般治疗强调卧床休息，病愈后仍应观察至病程三周，以早期发现各种变态反应性并发症。C2抗菌治疗青霉素G为首选。其他广谱青霉素和头孢菌素类的应用并无必要。早期应用可缩短病程，减少并发症。成人80万单位/次，肌注，每6h一次；儿童2万～4万单位/kg·日，分四次肌注。青霉素过敏者可用红霉素或氯林可霉素，成人1～2g/日，儿童每日40mg/kg，分四次口服，疗程7～10日。中毒症状严重者可静脉给药，剂量宜略大，青霉素160万单位，每日两次，疗程至少10d。C3脓毒型和中毒型猩红热的治疗青霉素加大剂量为600万～800万单位/日，静脉滴注，并给予新鲜血浆或全血。如有脓肿形成，则必须切开引流。有继发感染者，可根据病原菌选择相应的抗生素。此型抗生索疗程不少于两周。如发生感染性休克时，则按感染性休克进行抢救。C4感染性休克的治疗应予积极的病原治疗，抗生素治疗应加大青霉素的剂量为600万～800万单位/日，静脉滴入。在积极的支持疗法的同时还应抗休克治疗，例如：扩充血容量，纠正酸中毒，应用血管活性药，必要时短程使用肾上腺皮质激素，保护心肾功能等。C5并发症的治疗猩红热在病愈后三周左右，少数患者可出现心、肾的变态反应性并发症，如风湿热和肾小球肾炎。一旦出现并发症，急性期均应卧床休息并给予青霉素G(剂量同C2)，疗程不少于两周或用苄星青霉素，成人120万单位，小儿60万～120万单位，肌注，每月一次，直至病情稳定为止。如患者不能坚持长疗程，可定期做咽拭子培养，发现A组链球菌时则予青霉素G，每日40万～80万单位，肌注，10d～14d为一疗程。青霉素过敏者，可予红霉素，儿童用量为40mg/kg，成人每日1～2g，分4次口服，疗程同上。风湿性关节炎者应给予水杨酸制剂，若有严重的心肌炎可用激素治疗。风湿热和急性肾小球肾炎具体的治疗方法，参见儿、内科有关的治疗方法。