gb17015-1997

【GB17015—1997】炭疽诊断标准及处理原则前言炭疽（Anthrax）是由炭疽芽孢杆菌（Bacillusanthracis）引起的一种人与动物共患传染病，主要存在于食草动物和牲畜群落之中，并能造成环境的广泛污染。由于炭疽芽孢具有对外界环境极强的抵抗力，造成这种污染常持续存在。人类主要通过接触患病的牲畜、进食感染本病的牲畜肉类、吸入含有该菌的气溶胶或尘埃，以及接触污染的毛皮等畜产品而罹患本病。本标准规定了炭疽病人的诊断标准及诊断后所必须进行的处理原则。本标准的附录A、附录B为标准的附录；附录C及附录D为提示的附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准由中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所负责起草。本标准主要起草人：李爱芳、董树林、刘秉阳、俞东征。本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。1范围本标准规定了人炭疽的诊断标准及人炭疽发生后的处理原则。本标准适用于各级、各类医疗保健、卫生防疫机构对人炭疽的诊断及处理。2定义本标准采用下列定义。2．1炭疽由炭疽芽孢杆菌引起的一切人类感染，其中包括症状不典型的轻型病例。动物炭疽在本标准中均专门指明，如称为炭疽病畜等。2．2就地隔离在诊断地点或家中隔离炭疽病人。2．3感染来源炭疽病人获得感染的来源。其中包括传染源，指炭疽病人、病畜或其尸体，以及被炭疽芽孢污染的环境及各种物体。3炭疽病人的诊断3．1诊断依据3．1．1流行病学病人生活在已证实存在炭疽的地区内，或在发病前14日内到达过该类地区；从事与毛皮等畜产品密切接触的职业；接触过可疑的病、死动物或其残骸，食用过可疑的病、死动物肉类或其制品；在可能被炭疽芽孢杆菌污染的地区从事耕耘或挖掘等操作，均应作为流行病学线索。3．1．2临床表现3．1．2．1体表感染型（皮肤）炭疽：在面、颈、手或前臂等暴露部位的皮肤出现红斑、丘疹、水疱，周围组织肿胀及浸润，继而中央坏死形成溃疡性黑色焦痂，焦痂周围皮肤发红，肿胀，疼痛不显著。引流该部位的淋巴结肿大且常化脓，伴有发热、头痛、关节痛等。少数严重病例，局部呈大片水肿和坏死。3．1．2．2经口感染型（肠）炭疽：急性起病，发热，腹胀，剧烈疼痛，腹泻，通常为血样便或血水样便。可有恶心、呕吐，呕吐物中含血丝及胆汁。可累及消化道以外系统。3．1．2．3吸入感染型（肺）炭疽：高热，呼吸困难，可有胸痛及咳嗽，咯粘液血痰。肺部体征常只有散在的细湿罗音。X射线的主要表现为纵膈影增宽。常见胸腔积液。3．1．2．4脑膜炎型炭疽：可继发于3．1．2．1～3．1．2．3各型，也可能直接发生。剧烈头痛，呕吐，项强，继而出现谵妄、昏迷、呼吸衰竭，脑脊液多为血性。3．1．2．5炭疽败血症：可继发于3．1．2．1～3．1．2．3各型，也可能直接发生。严重的全身中毒症状，高热、寒战，感染性休克与弥漫性血管内凝血（DIC）表现，皮肤出现出血点或大片淤斑，腔道中出现活动性出血，迅速出现呼吸与循环衰竭。在循环血液中可检出大量炭疽芽孢杆菌。3．1．3实验室检查结果3．1．3．1皮肤损害的分泌物，痰、呕吐物、排泄物，或血液、脑脊液等标本中，显微镜检查发现炭疽芽孢杆菌。3．1．3．2细菌分离培养获炭疽芽孢杆菌（详见附录A）。3．1.3．3血清抗炭疽特异性抗体滴度出现4倍或4倍以上升高（详见附录B）。3．2诊断3．2．1疑似诊断具有3．1．2．1典型皮肤损害，或具有3．1．1流行病学线索，并具有3．1．2．2～3．1．2．5的临床表现之一者。3．2．2临床诊断具有3．1．3．1的镜检结果及3．1．2．1～3．1．2．5的临床表现之一者。3．2．3确定诊断获得3．1．3．2或3．1．3．3任何一项实验结果。4炭疽病人处理原则4．1隔离炭疽病人由做出疑似诊断时起，即应隔离治疗。原则上应就地隔离，避免长距离运送病人。4．2治疗治疗开始前，首先采取标本以备确定诊断。以抗生素治疗为基础，同时采取以抗休克、抗DIC为主的疗法，并根据情况辅以适当的对症治疗（详见附录C）。4．3病人污染环境消毒病人的废弃物品必须焚毁，所有受到污染的物品也尽可能焚毁。污染的环境和不能焚毁的物品使用有效方法消毒（详见附录D）。病人出院或死亡后，病人所处的环境应行终末消毒。4．4病人尸体处理炭疽病人死亡后，其口、鼻、肛门等腔道开口均应用含氯消毒剂浸泡的棉花或纱布塞紧，尸体用消毒剂浸泡的床单包裹，然后火化。5感染来源的确定与处理病人被确诊患炭疽后，均应尽力确定其感染来源，并加以适当的处理，以避免继续发生感染。5．1采集流行病学资料接诊疑似炭疽的病人时，须尽可能地询问其发病前的接触史，从而发现可疑的感染来源。5．2确定感染来源对可疑的感染来源应采样进行细菌学检验，以确定是否确为炭疽芽孢杆菌污染。在动物组织标本中，镜检发现炭疽芽孢杆菌；或在各种来源的标本中分离培养获得炭疽芽孢杆菌，可以确定为感染的来源。5．3感染来源的处理原则对已确定的感染来源，进行以下处理：a）隔离与治疗病人；b）处死或隔离治疗病畜；c）消毒炭疽芽孢杆菌污染的物体和环境；d）对在污染地区内或其周围活动的所有牲畜实施免疫接种，每年早春进行一次。附录A（标准的附录）炭疽细菌学检查A1标本的采取A1．1采取标本时必须遵循的两条原则A1．1．1尽可能在抗生素治疗开始前采取标本。A1．1．2除必要时并在具备操作病毒细菌条件的实验室内，不得用解剖的方式获取标本。所需的血液与组织标本，均应以穿刺方式取得。A1．2血液标本所有的疑似人类病例和病畜，都应采取血液标本，标本量至少应满足下列检查的需要：a）涂片进行显微镜检查；b）接种培养基进行细菌分离培养；c）分离血清检查抗体；d）常规血液检查。A1．3粪便与呕吐物标本表现消化道症状的可疑病人收集粪便或呕吐物标本，特别注意选取其中混有血液的部分，置无菌容器中。A1．4痰与咳碟标本表现为呼吸道症状的可疑病人应收集其痰液标本，无痰液者，应取供细菌分离培养用的培养基，打开平皿盖置病人口鼻10cm处；令病人对平皿咳嗽，然后迅速盖上平皿。A1．5脑脊液标本表现脑膜刺激症状的病人，腰椎穿刺获取脑脊液，标本量参照A1．2的要求。A1．6尸体标本食草动物死于炭疽时，通常会从口、鼻、肛门等腔道开口流出血液，这种血液应是首先采取的标本。如果血液已渗入土壤，则应收集混有血液的土壤作为标本。没有血液流出，或已不可能获取血液标本时，可通过穿刺心脏获得血液或穿刺肝脏等实质性脏器获得组织标本。A1．7肉类标本如果怀疑罹患炭疽的家畜已被宰杀，或对商品肉类进行常规检查时，可剪取小块肉类标本。如有可能，特别应剪取肝脏、脾脏等富含血液以及含淋巴组织的标本。A1．8毛皮或其他可疑污染物品标本剪取小块毛皮或其他可疑物品，剪碎置无菌试管内，加适量无菌生理盐水浸泡。A1．9水标本检查水体污染时，用广口瓶收集水样。如须取深层水样时，将带盖广口瓶伸入水中，然后将用绳系住的瓶盖提起。A1．10土壤标本在牲畜死亡或宰杀的地点，应取土壤标本以供检查。A2显微镜检查所有来自病人、病畜或尸体的标本，都应首先进行显微镜检查。A2．1复合负染法将标本或悬液滴在载玻片上，立即加等量的炭素墨水，混匀推片。待干燥后滴加95％乙醇数滴，干燥后再以1％结晶紫液染1min，用水冲洗，干后用油镜检查。如果发现在细菌与炭素颗粒之间存在明显的、连续的间隔带，即说明细菌的周围存在荚膜。液体标本（如血液、脑脊液）和悬液标本（如粪便或混有血液的土壤）在能够采取标本后立即进行显微镜检查的情况下，推荐使用复合负染法。A2．2荚膜染色法将标本涂片或印片干燥，妥善包装后带回实验室，按常规方法固定，以美蓝染液染色3～5min（如荚膜不清晰，染色时间可稍延长），水洗、干后镜检。菌体呈蓝色，而荚膜呈红色。组织印片标本，或制片后无法立即进行显微镜检查，或进行大面积普查时，推荐使用荚膜染色法。A2．3显微镜检查结果判定来自病人、病畜或尸体的标本中如发现由较宽的荚膜环绕的、两端平齐的粗大杆菌，特别是镜下发现大量、纯一通常呈竹节状的该种细菌，而且没有明显的其他细菌污染时，炭疽的诊断便可确立。A3细菌分离培养A1中所列的全部标本，均应进行细菌分离培养。A3．1培养基炭疽芽孢杆菌的分离培养应同时用两种培养基进行：常规的血琼脂平板和选择性平板。后者按如下处方配制：蛋白胨2gEDTA0．03g氯化钠0．5g乙酸亚铊0．004g醇母浸膏粉0．5g水杨素1g0．2％溴麝香草酚蓝（BTB）1．2mL琼脂粉1．8g加蒸馏水至100mL，调pH至7．6，121℃灭菌20min，冷却至45～50℃时，加入：多粘菌素B（3000u／mL水溶液）0．1mL，溶菌酶（30000u／mL水溶液）0．1mL，混匀后倾注平板。A3．2标本处理在正常情况下应当无菌的标本，如血液或脑脊液，直接涂布上述两种平板，每平板0．1mL，组织标本应先以无菌剪刀剪开一断面，在培养基表面压印，然后以白金耳涂开。所有污染的和陈旧的标本，均应首先制成悬液。根据标本中含菌量的多少，可将悬液适当稀释，或经自然沉淀除去粗大沉淀物后，再3000r／min离心30min，取富集的沉淀物。将所得的悬液67℃加热15min，冷却后涂布上述两种平板，每平板0．1mL。A3．3挑选可疑菌落上述平板在37℃孵育过夜或24h后，检查是否长出可疑的炭疽芽孢杆菌菌落。炭疽芽孢杆菌在血琼脂平板上的形态为：灰白色、不透明、中等大小，常不规则，表面呈毛玻璃样，周围无溶血环。炭疽芽孢杆菌在选择平板上菌落较血琼脂平板上为小，具有类似表面特征，菌落呈蓝绿色。但是，若遇菌落形态与以上描述完全一致但呈黄色的菌落，也应进行A4的鉴定步骤。A4炭疽芽孢杆菌鉴定将上述可疑菌落挑出，划线接种于普通营养琼脂平板之上，在划线区内分别贴上浸有诊断用炭疽芽孢杆菌噬菌体和青霉素的纸片。37C孵育过夜或24h后，在两种纸片的周围均出现明显的抑菌环，便可判定为炭疽芽孢杆菌。在病人、病畜或尸体中分离获得炭疽芽孢杆菌，炭疽的诊断便可确立。附录B（标准的附录）炭疽血清学检查B1标本的采取在不具备细菌学检验条件时，或者发现可疑的炭疽病人时，病人已经接受了抗生素治疗的条件下，可依据血清学检验结果确定对病人的追溯诊断。由于诊断必须由双份血清做出，需要特别强调急性期血清的采取。首份血清应在首次检视病人时采取，通常应一次采取血液标本供涂片镜检，细菌分离培养，血清学检查及常规的血液检查使用。血清分离后置4℃保存，待获得恢复期血清后，一同进行抗体检查。恢复期血清应在发病后15日左右采取。B2酶联免疫吸附试验（ELISA）采用酶联免疫吸附试验来检测病人血液内针对炭疽芽孢杆菌保护性抗原的抗体，试验方法如下。B2．1滴定板包被炭疽芽孢杆菌的保护性抗原以0．05mol／L碳酸盐缓冲液（pH9．6）稀释至30～50mg／mL，加至滴定板孔中，每孔0．1mL，418h℃。次日倾去抗原液，用0．5mol／L盐水洗板2次。B2．2待检血清待检血清以含0．05％牛血清白蛋白的0．01mol／LPBS（pH7．2）倍比稀释，每孔0．1mL，置371h℃，倾去血清，以0．5mol／L盐水洗板3次。B2．3耦联酶标记使用辣根过氧化物酶标记的羊（兔）抗人IgG，或该酶标记的葡萄球菌A蛋白检验已与上述抗原结合的IgG抗体。每孔加0．1mL，37℃温育40min，倾去标记液，以0．5mol／L盐水洗板5次。B2．4显色每孔中加入0．1mL底物液，底物液应在临用时按以下配方配制：0．1mol／L柠檬酸2．43mL0．2mol／L磷酸氢二钠2．57mL邻苯二胺4mg蒸馏水5mL30％过氧化氢15mL3720min℃后，每孔加2mol／L硫酸1滴终止反应。B2．5结果判断实验结果可用酶标仪判读，被检孔OD值达阴性血清对照孔OD值的2．1倍时，始可判为阳性。在没有酶标仪的情况下，也可用目测判读，被检孔显示与阴性对照孔具有明显区别的黄褐色时，始判为阳性。附录C（提示的附录）炭疽病人的治疗C1开始治疗从做出疑似炭疽的诊断开始就应当按照炭疽进行治疗，治疗开始时应做到如下两点。C1．1采取标本，以备确定诊断。C1．2建立并保持通畅的静脉进路以备采取有