CBT案例——1例适应障碍认知行为治疗的个案概念化报告

【个案研究】1例适应障碍认知行为治疗的个案概念化报告本文探讨如何对适应障碍的来访者做出认知行为治疗(CBT)取向的个案概念化及其对咨询过程的重要指导意义。4个月前，来访者因工作变动、职位上升、支持系统改变等应激源，逐渐出现情绪低落、怀疑自身能力、失眠、工作效率下降等症状;针对其认知的、情绪的和行为的问题开展咨询实践，采用贝克抑郁问卷(BDI)、贝克焦虑量表(BAI)和主观困扰程度(SUDs)评估咨询前后及过程中情绪的变化。结果显示，来访者的症状及总体功能均有明显改善，达到了预期的咨询目标。本研究提示，针对适应障碍进行认知行为取向的个案概念化能有效指导咨询的实践。适应障碍(adjustmentdisorder，AD)是一种对应激源的适应不良的反应。常见的应激源包括如生病、家庭/婚姻问题、工作、经济问题等生活事件或其他重大的生活改变。根据美国精神障碍诊断与统计手册(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，FifthEdition，DSM-5)，情绪的反应和行为的变化需在应激源出现的3个月内发生，且即使考虑到外在环境和文化因素，个体显著的痛苦和应激源的严重程度或强度也是不成比例的;或(并)导致了社交、职业或其他重要功能方面的明显损害。以往的研究表明，对适应障碍而言，心理干预尤其是认知行为治疗(cognitivebehaviortherapy，CBT)是最主要的方法，CBT的干预策略(如认知重建)可以非常有效地帮助来访者改变关于压力源影响的非理性信念，从而缓解抑郁、焦虑和睡眠等问题。此外，在沟通和情感需要方面给予支持也是非常强有力的干预措施。但是，到目前为止，国内核心期刊上几乎检索不到针对适应障碍进行CBT个案概念化指导下的咨询或治疗的研究报告，缺少细致深入的个案分析，仅有的几篇是关于CBT对社交焦虑、广泛性焦虑、精神分裂症和强迫症个案的咨询或治疗。个案概念化是指在一定的治疗理论的基础上，就来访者的问题成因和维持因素提出假设，为构建治疗方案提供指导蓝图。在认知行为取向的临床实践中，阿伦·贝克(AaronT.Beck)提出的“认知概念化模型”被广为使用，主要包含3个部分:在来访者当前的问题中搜集功能不良的思维、情绪和行为的资料，也就是对来访者当前所表现出的占支配地位的认知、情绪和行为进行横断分析;1.3第一印象确认产生这些障碍或问题的机制，即对来访者认知和行为功能的纵向分析。如来访者本质上是如何看待自己、他人和未来的（核心信念或关键图式）?来访者发展了哪些“中间信念”（潜在的假设、规则和态度）来应对痛苦的核心信念?来访者采用了哪些补偿性的行为策略?思考“核心信念是怎样产生并得到维持的”，即考察与来访者的核心信念及行为策略的起源和维持有关的先行事件（相关的早期经历）。贝克认为，此认知概念化模型在逻辑上将自动思维和更深层的信念联系在一起，提供了关于来访者精神病理学的认知地图。本文使用此模型对1例面临慢性压力源的适应障碍来访者进行个案概念化指导下的咨询实践，并参照美国认知治疗学院（AcademyofCognitiveTherapy，ACT）的记录格式对整个咨询过程及效果进行了总结，以期为适应障碍的认知行为干预积累更多的临床经验，为同行提供针对适应障碍的个案概念化及有效的CBT技术的实践参考。1、个案基本情况1.1基本信息来访者A某是一位38岁的已婚男性，外国人，从事贸易工作，有一学龄前的儿子。4年前，A某被公司派往中国某大城市拓展业务，妻儿随同前往。来访4个月前，因总公司在中国的另一个城市新成立了一家合资公司，A某又被派往该公司工作，职务连升两级，任副总经理。同时，妻子带孩子回国上学。1.2来访原因调到新公司1个月后，由于工作观点和做法不同，A某与总经理及其他2名副总经理常常发生冲突，感到很难推进工作;加之职位连升两级，A某逐渐开始怀疑自己是否有能力胜任这一新的岗位。他努力调整了3个月，但状况却越来越糟糕，开心不起来，出现明显的无力感。下班后待在家里不想动，也没有家人和熟悉的朋友在身边，有时只能以喝酒来排解自己的情绪，睡眠状况和工作效率均受到了明显的影响。于是A某到当地精神卫生医院就诊，被诊断为“适应障碍”，医生未给A某开药，建议其接受心理咨询。后经同行推荐前来第一作者处。A某中等身高、身材偏胖，穿着休闲、整洁，微微皱着眉头。走进咨询室时很有礼貌地打招呼，言谈举止比较客气，眼睛一直注视着咨询师，面容看起来有些憔悴。1.4主要问题工作压力大，难以有效应对，怀疑自己的能力;时常感到情绪低落、开心不起来、不想动，有时感到焦虑和烦躁;常常失眠、感到疲惫，白天精力不好，工作效率明显下降。状况已持续3个月。2.5现病史A某此前无与主诉相关的心理疾病史病，未服用过任何精神类药物，无物质滥用史。A某的问题与调入新的合资公司密切相关，职位连升两级，随之而来的是人际冲突、与家人分离等压力。据A某描述，总经理比较年轻武断，缺乏相关行业的经验;另外2名副总经理多是听从安排，不太发表意见。进入新公司1个多月后，A某开始与他们不时发生冲突，无法达成共识。A某觉得自己没有处理好这些事情，工作没有成效，辜负了总公司对自己的期望;由此怀疑自己是否能胜任此岗位，但又无法改变现状，感到压力很大，于是变得更加低落、沉默。3.6个人史A某出生于知识分子家庭，经济状况良好，有一个小3岁的弟弟。父母对兄弟俩管教严格，期望很高。弟弟从小一直比较优秀且活泼外向，而A某比较内向、安静。父母经常在亲戚朋友面前夸奖小儿子聪明可爱。如果A某和弟弟发生冲突，父母总是批评他，并告诉A某哥哥要承担责任。A某对童年的一件事情印象很深:“6岁时，有一次父母的朋友到家里做客，弟弟很大方地背诗歌、唱歌，客人们纷纷赞扬弟弟，气氛很热闹。A某当时在另一个房间没有出声，心里很难过，觉得自己不行。”中小学阶段，A某一直很勤奋努力，希望和弟弟一样优秀。他当时成绩很好，懂事听话，很受师生关注。升入重点高中后，A某发现很多同学比自己有能力，自己不再受到赞扬和肯定，而弟弟却一如既往地保持优秀，于是他更加努力并严格要求自己。上大学时A某曾组织了一个足球社团，后因内部矛盾队员纷纷退出而解散，A某为此感到非常挫败，觉得自己没用，让大家失望了。1.7DSM-5诊断及心理评估精神科医生对该个案的诊断为“适应障碍”（伴抑郁心境）。参照DSM-5的具体标准，A某主要的症状表现为:在工作调动后1个月后开始逐渐出现情绪的变化和行为的明显变化，并显著影响到其工作效率、人际关系和生活状况。由此可见，A某的症状主要与工作调动、职位连升两级、与总经理和副总之间的冲突以及家人回国这几方面的应激源密切相关，这一点是诊断“适应障碍”首先需要满足的环境因素。对本案例的准确诊断还需要与重性抑郁障碍及焦虑类障碍相鉴别。首先，从病因学的角度来看，抑郁症常常并没有明显的社会心理因素的作用;相反，适应障碍中症状的发生、发展和一个近期的压力性事件紧密相关，这是将适应障碍和其他所有轴I的障碍（除创伤后应激障碍和物质滥用外）相区分的关键。在本例中，A某出现的情绪、认知、行为方面的症状作为对应激源的反应出现，内容与“工作变动”这一应激源密切相关，且程度尚未达到重性抑郁发作的诊断标准，因此符合鉴别诊断的条件。其次，A某的情绪症状是以伴抑郁情绪为主，尽管也伴随一些焦虑情绪，但焦虑情绪的出现常常是和具体情境非常相关的，并且会很快转向对自我能力的怀疑和自责;随之引发的无力感和低落、难过的情绪则持续时间更长，对A某的影响也更大，由此可与焦虑类障碍相鉴别。第一次咨询时，对来访者的情绪症状进行心理评估。来访者在贝克抑郁问卷（BeckDepressionInventory，BDI）上的初始评估得分为18分，提示为“中度抑郁”（总分为0～63分，得分越高表示抑郁程度越严重）;在贝克焦虑量表（BeckAnxietyInventory，BAI）上的得分为44分，处于焦虑阳性的临界值（总分为0～63分，得分越高表示焦虑程度越严重，BAI≥45为焦虑阳性）。此外，每次咨询开始时都采用“主观困扰程度”（SubjectiveUnitsofDistressScale，SUDs）（0～100分）对来访者进行心境检查。2、个案概念化2.1促发因素A某在4个月前经历了工作变动这一重要的生活事件，该“应激源”是导致A某出现当前心理问题的直接诱因。具体来讲，伴随工作变动和职位上升而来的工作要求的提高和工作压力的增大，以及与新公司总经理和其他两位副总经理常因意见不同而频繁发生冲突，加之远离了以前的朋友圈，家人又回国，这些因素共同促发了A某出现“适应障碍”。矛盾冲突和工作压力使得A某变得情绪低落、回避联系，这又导致人际支持减少，工作效率下降，进而加剧了自身的心理问题。2.2当前认知与行为的横断分析A某的困扰主要源自相关的工作情境。从A某的主诉和家庭作业中，寻找出现频率较高、对A某影响较大、持续时间较长的典型事件进行“认知－情绪－行为”的横断分析。A某典型的自动思维如“我的工作没有成效、我做不好这个职位、我应该让方方面面都满意”;由此主要引发了低落、无助、担心的情绪症状;随之而来的典型行为表现为争执或者加班工作，随后逐渐出现回避行为、不想动。在实践操作时，一般是对三个典型的情境做横断分析，对本案例的具体分析见图1的3个情境。2.3认知与行为的纵向分析从A某典型的自动思维出发，运用“箭头向下”技术探测其深处可能的“核心信念”，并思考哪些早年经历可能与此信念的发展和维持相关，这些经历对A某意味着什么。具体来讲，A某从小在高期待、严要求的家庭氛围和弟弟非常优秀出众的背景中长大，这些经历会导致A某逐渐发展出“无能”类的核心信念。这类核心信念会在不同的情境中被激活并具体表述为“我不胜任”或“我不够好”，但其本质都指向了“我无能”。高中时代，A某在众多优秀的同学面前，失去了以往优势的地位和外界的认可，加重了对自己能力的怀疑，强化了自童年发展出的“无能感”，大学时代做学生社团领导的失败经验则再次激活了“我无能”的信念。为了避免消极的核心信念被证实，A某在成长过程中逐渐发展出了一些认知的、行为的应对机制，即中间信念和补偿性的行为策略。具体来讲，A某的中间信念主要是以假设和规则的形式出现，如“只有我把每件事情都做到最好，获得所有人的认可和肯定，我才是有能力的;否则，我就是没有能力的”;“我必须非常高效、我应该让方方面面都满意”。相应的行为策略是:做额外的工作、过度负责和完美做事。A某相信采取这些行为策略可以保护其免于失败并避免暴露出无能感。2.4概念化总结基于以上分析，进一步依据贝克博士提出的“三级认知系统”对A某的认知概念化进行总结和提炼，具体见图1。该认知概念化图能更为清晰、简洁地体现自动思维、中间信念和核心信念之间的关系，这也是CBT取向的个案概念化中最为核心的部分。4.5优势和长处A某的智力和文化水平较高，咨询动机强，有自我探索意识，计划性强，能很好地理解并认可认知行为的基本原理。2.6咨询目标在个案概念化的基础上，综合考虑A某的优势及现实条件，经讨论后拟定了以下咨询目标:改善低落、无助的情绪;修正歪曲的认知;增加积极应对的行为方式;发展灵活的、适应性的信念;增强自我价值感。3、咨询过程对A某的咨询每周1次，每次50min;即将结束的第15～16次调整为2周1次，咨询共分为5个阶段。同时，为保证咨询的效果，在A某知情同意的基础上，每次咨询后均接受督导师的个别督导。3.1第1～3次:收集信息与概念化过程，在此基础上共同制订咨询目标和咨询计划了解A某求助的原因，共同建立“问题清单”，引导A某进行重要程度和优先等级的排序;了解当前问题发生、发展的过程及相关因素，收集相关的个人成长史，形成初步的个案概念化。通过心理教育，与A某分享对他的部分概念化理解，A某很快意识到除了客观的情境因素外，自身比较敏感、计划性强、要求高等性格特点和思维方式与问题的出现密切相关。随后，根据问题清单和个案概念化，共同讨论经过5个阶段的咨询所能达到的目标;围绕这些咨询目标制订了相应的咨询计划。3.