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医院感染管理一级质控评价标准编号项目检查内容考核方法1、科室负责人为医院感染管理第一责任人,感染管理小组人员相对固定,落实职责。结合本病区一项不特点制定科室医院管理制度、措施及流程,并组织落实。2、建立科室医院感染管理相关资料文档盒;医院感染管理工作手册记录详实、正确。科室感控小组履1职(25分)及时落实改进措施,评价改进效果,记录详实。妥善保存一、二级质控资料。4、按计划完成院科两级医院感染知识培训,确保培训质量;培训资料详实、齐全,妥善保存。医务人员人人了解医院感染暴发应急预案,医院感染暴发报告与处理流程执行率100%。1、医务人员配合医院感染管理科开展医院感染病例监测、目标性监测等,监测资料记录详实。每一项不医院感染监测与2报告(10分)2、发现医院感染病例及时登记并于24小时内报告,怀疑医院感染暴发时立即报告医院感染管理求扣1月统计、分析。符合要3、每月进行一级质控考核,有原因分析和整改措施;对二级质控督查发现的问题,按照整改建议分符合要求扣1得分科,配合调查、落实控制措施。1、进行各种诊疗操作时,严格遵守无菌技术操作规程。医院感染预防与3控制(10分)3、各类标本采集方法正确,存放和运送符合要求。4、禁止在病区走廊及人流密集的区域抖动、分拣脏被服。2、治疗室、换药室布局流程合理、洁污分区明确、物品摆放有序;保持室内空气清新。分一项不符合要求扣1分1、病区环境保持整洁干燥、无死角。物体表面每天湿式清洁,保持清洁干燥;遇污染时及时清洁一项不与消毒。符合要2、感染患者按照隔离原则合理安置病人,有隔离标识。无条件者可实施床旁隔离,消毒隔离措施求扣1清洁、消毒、隔4离(15分)3、各种诊疗、护理按照先一般患者后感染患者依次进行。换药应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口应实施床旁换药,医疗废物就地双层封扎,并严格执行接触隔离措施。4、定期进行紫外线导管辐照强度监测,保证空气和物体表面消毒效果。空气消毒设备设施依据内体积合理配制并正确使用;按要求定期清洁过滤网或导管,进行维护记录详实。落实到位,患者周围环境、物体清洁消毒≥1次/天,记录详实。分5、保洁工具分区使用有标识。擦拭病室物表做到一床一桌一巾;地巾做到一室一巾,按清洁、半污染、污染分区使用。使用后及时正确清洗、消毒、干燥保持,合理放置。6、对于不稳定消毒剂如含氯消毒剂等,应现配现用。配制后监测浓度,符合要求才能使用。1、手卫生设施齐全,方便取用,洗手液、速干手消毒剂采用一次性包装。手消标明开启日期,在一项不效期内使用。5手卫生(10分)2、正确实施手卫生,医用手套使用规范。3、科室有工作人员手卫生依从率、正确率、知晓率自查记录,发现问题及时改进。1、工作人员规范着装,严格执行标准预防措施。求扣1分一项不符合要2、进行侵袭性操作时戴外科口罩、保证光线充足。操作前评估暴露级别并佩戴适宜的防护用品。符合要标准预防与职业3、有呼吸道症状(如咳嗽、流涕等)的患者、家属、医务人员等执行咳嗽礼仪措施。6安全防护(154、用后的针头严禁复帽,废弃的锐器直接入利器盒,可复用锐器放在防刺容器内密闭运输。分)5、个人防护用品、职业暴露紧急处理物品配备齐全,定期检查,使用规范。6、第2季度按照职业暴露后处理应急预案进行演练,应急预案和处理流程员工知晓率100%。生职业暴露扣分,发求扣15分1、压力蒸汽灭菌、低温灭菌、消毒、清洁物品需分类、分柜、分层存放;物品柜保持清洁。一项不2、使用医院统一采购、有效期内、证件及标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械;符合要诊疗物品管理7(10分)3、可复用消毒医疗器械(如喉镜)一人一用一消毒,执行清洗消毒流程,存放符合要求。4、可复用灭菌诊疗器械一人一用一灭菌;用后由消毒供应中心处理。5、对使用后的各种诊疗物品、仪器、设备等正确实施清洁和消毒,存放符合要求;记录详实。1、分类收集,标识清楚,垃圾袋、桶、利器盒使用规范。隔离患者产生的医疗废物应使用双层包一项不装物包装,并及时密封。医疗废物管理8(5分)3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范;交接记录规范,科室与回收人员分双签字,交接登记资料保存3年备查。4、禁止转让、买卖医疗废物。2、医疗垃圾与生活垃圾不得混放。符合要求扣1分一次性医疗用品严禁重复使用。求扣1
本文标题:医院感染管理一级质控评价标准陈玙琪
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