医院感染管理质控工作手册

医院感染管理质控手册科室：年度：院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录(1、2、3)3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记(1、2、3)4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度(同上)10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。1、各科室设立医院感染管理质控小组，由科主任、护士长、质控医师和质控护士组成；医技科室医院感染管理小组由科主任和质控医生组成。2、根据医院感染管辖范围不同，分成抗菌药物管理、医院感染病例监测、消毒灭菌管理、医疗废物管理（微生物监测、医院以及科室建筑设计方案审查）等。院内感染质控办公室成员：组长：副组长：各科室质控小组成员：++医院控感办2013年8月院内感染管理体系框架图主管院内感染质量副院长：院内感染办公室主任：科感染管理小组成员及分工消毒灭菌管理组：抗菌药物管理组医院感染病例监测组：组长：主要负责：副组长：主要负责：监控医师：主要负责：监控护士：主要负责:医院感染管理工作是一个团队工作，需要你我的共同参与，让我们大家积极行动起来，将我们已有的控制意识和观念，变成我们积极参与的行动！科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查；三、监督检查本科室抗感染药物使用情况；四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；五、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护；六、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。科室医院感染监控医师职责一、在科主任领导下及医院感染管理科人员指导下进行工作。二、负责本科室医院感染疾病的监控工作及资料收集上报。三、按照医院感染诊断标准，经常了解病人的病情变化。怀疑有院内感染发生时，督促经治医师及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素；四、及时向医院感染管理科报告感染病例，督促经治医生填报好医院感染病例报告卡。科室漏报率≤10％；五、发现院内感染暴发流行时，及时向科主任及医院感染管理科报告。积极协助专职人员进行流行病学调查，提出有效的控制措施并积极投入控制工作；六、协助感染管理科专职人员对本科室医师无菌技术进行考核和医院感染管理制度的检查。定期分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报；七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善；八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。科室医院感染监控护士职责一、在科主任、护士长领导下和医院感染管理科专职人员业务指导下进行工作；二、监督检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况。按时完成本科室预防医院感染的各项监测、登记工作。做到记录完整、准确。三、对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学检查。确诊为院内感染的病例，于24小时内及时上报医院感染管理控制办公室。四、熟悉掌握消毒隔离知识。对于发生的院内感染病例，指导并监督本科护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成院内感染流行五、发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作；六、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈；七、配合护士长执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度；八、负责本科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。6第三季度科室感染知识培训记录第三季度7月科室院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日项目院感控制措施是否备注手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。无菌原则1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消毒隔离1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品预防3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交。5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在的问题：整改意见：第三季度8月科室院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日项目院感控制措施是否备注手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外无菌原则观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消毒隔离1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准预防1、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交。5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在的问题：整改意见：第三季度9月科室院感监控自查记录表巡查者：时间：年月日项目院感控制措施是否备注手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，无菌原则注明开启时间。3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消毒隔离1、治疗室每日三氧消毒一次，记录