第十章全科医疗健康档案

第十章全科医疗健康档案建立与管理本讲主要内容第一节建立全科医疗健康档案的目的和意义第二节全科医疗健康档案的内容第三节全科医疗健康档案的管理第四节计算机化的健康档案第五节ICPC第一节建立社区居民健康档案目的1.掌握居民的基本情况和健康现状2.开展全科医疗服务3.为解决社区居民主要健康问题提供依据4.为全科医学教学和科研提供信息资料5.为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据6.为司法工作提供依据第二节居民健康档案的基本内容一、个人健康档案二、家庭健康档案三、社区健康档案全科医疗健康档案的记录方式•广泛采用以问题为导向的记录方式•problem-orientedmedicalrecord,POMR—应用：1968年由Weed首先提出的，1970年Bjorn增加暂时性问题表，1977年Grace等增加家庭问题项目。—优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。全科医学的医疗记录具备以下几个特点第一：全面而系统地把病人的健康状况反映出来第二：病史记录要有连续性、不重复第三：充分反映病人当前的健康状况和健康危险因素第四：便于交流信息第五：阐述问题既要简洁明了、完整而准确第六：要有开放性第七：能从整体上反映医务人员提供照顾的质量POMR的内容一般包括•病人的基础资料•问题目录•问题描述（SOAP形式）•病程流程表等。一、个人健康档案•封面•封面格式参考表10－1，项目填写要完整，不能漏填。•档案号最好“按年－社区代号－家庭代号－个体编码”填写，•如1999－02－0025－03表10－1.个体健康档案封面自费□公费□合作医疗□医疗保险□个体健康档案№：1999－02－0025－03身份证号：姓名出生日期性别职业婚姻民族文化程度联系电话详细住址社区建档医生建档日期表10－2.备忘录1.血型2.变态反应史3.药物过敏史4.月经史5.生育史6.特殊病史7.计划生育手术史8.免疫接种9.特殊职业史10.其他封二（一）病人的基础资料问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。包括：主要问题目录暂时性问题目录长期用药清单问题目录目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的（actualproblemsandobservedfacts），“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题目录中。几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机能亢进”，就取代了前一段时间关于“体重减轻”及“心动过速”的记录）。（二）主要问题目录（masterproblemlist）•～指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。•内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等目录中的问题是需要诊断或管理的•它可以是–1个确定的诊断–1个目前存在的症状或体征–1项异常的实验室检查结果–1个影响健康的危险因素；•也可以是:–心理问题(如抑郁)、–经济问题(如无固定经济来源)–或社会问题(如婚姻不和谐)等。问题目录病人姓名：吴某某出生日期：1966-05-01序号问题目录发生时间记录时间好转时间备注1甲状腺肿大95年以前98-11-3无变化2急性粒细胞性白血病95年98-11-3恶化3头痛98-11-198-11-398-11-21入院前3天呈进行性加重4右眼眶部包块98-11-398-11-255支付医药费困难98-11-36情绪悲观、绝望98-598-11-3抑郁7右眼球结膜出血98-11-798-11-898-11-158右下肺感染胸片发现，无症状表10－1.主要问题目录表第1页问题编号发生日期记录日期问题名称处理情况及日期问题转归ICPC编码11995/05/011999/12/01高血压21996/06/051999/12/15血尿3（三）暂时性（或自限性）问题目录（TheTemporaryorSelf-limitedProblemList）•是1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记录”的基础上提出来的。•一般指急性或短期问题。•对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索表10－1.暂时性问题目录表第1页问题编号问题名称发生日期就诊日期处理经过转归ICPC编码1急性胃肠炎1996/07/081996/07/08口服黄连素24h症状消失2上呼吸道感染1997/12/101997/12/11对症处理3天后痊愈(电话)3（四）长期用药清单(TheListofLongtermMedications)•如病人长期使用激素替代治疗，应把药物的名称、用量、起止时间等记录下来，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。•药物明细表被列为全科医疗以问题为导向的病历记录中的一部分（五）病情流程表问题1高血压日期时间血压心率用药与建议备注（六）问题描述及进展情况问题描述－SOAP的形式•S：代表病人主观资料（Subjectivedata）：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。•O：代表客观资料(Objectivedata)观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。A：代表对健康问题的评估（Assessment）：•评估是问题描述中的最重要的一部分。•完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。•评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉•所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。P:代表对问题的处理计划（Plan）•处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。POMR记录方式的优点1.格式简洁明了、重点突出、便于资料分类和统计；2.利于同行和国际间的交流；3.此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。4.记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模式；促进门诊服务中的教学与科研；5.适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管理。表10－6.POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压S头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期）结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察P诊断计划：1.心电图检查、X胸片2.血糖、血脂测定、肾功能检查治疗计划：1.口服降血压药物2.低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/日3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维4.控制饮酒5.控制体重，增加运动量健康教育计划：1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2.生活方式和行为指导3.自我保健知识指导4.病人家属的教育问题2血尿SOAP（七）周期性健康检查记录年龄项目4041424344血压⊕⊕⊕⊕⊕心率⊕⊕⊕⊕⊕血糖○○○○○乳腺肿块○○○○○宫颈粘液涂片○○○○○（八）保健卡序号时间保健项目医师签名备注（九）转诊、会诊、住院记录序号转诊日期原因转诊目的地转回时间转诊诊断处理备注（十）慢性病人管理记录、检查化验单个人健康档案•封面、封二•（一）病人的基础资料•（二）主要问题目录•（三）暂时性问题目录•（四）长期用药清单•（五）病情流程表•（六）问题描述及进展情况（SOAP）•（七）周期性健康检查记录•（八）保健卡•（九）转诊、会诊、住院记录•（十）慢性病人管理记录、检查化验单二、家庭健康档案•以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（FamilyHealthRecord）。•无统一格式，但为必备内容家庭健康档案的内容1.封面2.家庭的基本资料3.家系图4.家庭主要问题目录5.家庭评估资料6.家庭各成员的个人健康档案1.封面•档案号•户主姓名•社区•家庭住址•联系电话•建档医生•建档日期2.家庭的基本资料（familyprofile）包括家庭住址、居住环境、家庭设施、家庭经济、家庭生活周期、家庭成员的基本资料等。•包括3或3代以上所有成员；•所有家庭成员的姓名年龄或出生日期；•任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因；•家庭成员的主要疾病或问题；•标出在同一处居住的成员；•结婚和离婚日期；•将子女由左至右按年龄大小依次列出；•使用的符号及其图例。3.家系图-设计原则•主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。•家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。4.家庭问题目录5.家庭评估资料•APGAR评分等6.家庭各成员的健康档案三、社区健康档案•建立社区健康档案（CommunityHealthRecords），是把社区视为一个被照顾者，收集社区自身特有的特征和健康问题，并进行社区特征和健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。社区健康档案的内容1、社区基本资料2、社区卫生服务状况3、社区居民健康状况1）社区的自然环境状况（平面结构图）包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间可能存在着很大区别，影响社区居民的危险因素也会有所不同，导致社区存在的卫生问题不同。1.社区基本资料2）社区的经济和组织状况包括社区居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。1.社区基本资料3）社区人口学资料包括人口数量、年龄及性别构成、社区0～14岁以及65岁以上负担人口构成、文化构成、民族构成、婚姻状况、职业分布、家庭结构等。1.社区基本资料包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。社区卫生服务统计资料门诊量统计、就诊原因分类、健康问题及构成；转会诊病种、转会诊率及适宜程度分析等；家庭病床数、家访人次、原因、家庭问题分类及处理等；住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院时间等。2.社区卫生服务状况3.社区居民健康状况1）出生、死亡统计资料：出生率、死亡率、人口自然增长率、死因构成、死因谱2）疾病统计资料：疾病谱、发病率、患病率、病死率、生存率等。3）危险因素调查及评估：也可以用表格的形式表示。如列出本社区吸烟的人数、缺乏体育锻炼的人数、冠心病及乳腺癌的危险因素评估结果等。3.社区居民健康状况第三节社区居民健康档案的管理1.健康档案建立过程中的管理1)健康档案建立过程中应遵循的原则2)健康档案建立过程中的管理措施2.健康档案归档过程中的管理3.健康档案使用过程中的管理1.健康档案建立过程中的管理健康档案建立过程中应遵循的原则：1)逐步完善速度原则2)资料收集前瞻性原则3)基本项目动态性原则4)客观性和准确性原则5)保密性原则•建档方式：A.个别建档；B.普遍建档。•建档管理：（1）加强全科医生对建立健康档案重要性的认识；（2）制订健康档案管理制度，规范全科医生的建档行为；（3）建立组织机构，加大健康档案建立过程的监督、指导力度；（4）制订健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评，并将考评结果与全科医生服务技能考核相结合。2.健康档案归档过程中的管理归档方式：（1）以家庭为单位，将个体健康档案放