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部门:医疗保险办公室医保科在院长、分管院长领导下,负责医院的医保管理工作,主要职责:1.严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度,认真贯彻执行基本医疗保险的各项政策及规定。2.理解掌握并积极宣传医保政策及规定,严格执行财务制度,规范服务行为,保障医保基金的安全使用,维护参保人员及医院的利益。3.负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核,负责医保转诊转院病人的审核登记工作。对医保的外伤住院病人的相关信息向县医保处汇报。4.为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助。5.准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报。6.严格执行医保的各项制度及规定,加强与临床的沟通指导,强化对各项运行指标的动态监管,以保证医保政策的准确执行,减轻参保人员的负担,保证医院的持续健康发展。部门:医疗保险办公室岗位名称:主任1.按照人社局社保处相关规定,对门诊特定病种进行申请和审核,材料合格率为100%。2.每半年向临床医生宣传医保政策,及时给相关人员进行医保培训。3.对城镇职工住院患者进行入院审核登记,不定期到各病区抽查人、证相符、病人在床、住院标识,保证无冒名顶替及挂床住院情况。4.不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况。5.按时上报医保住院病人情况,按月、季、年统计数据,进行动态分析,有效控制人均费用及药占比。6.每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符。制定日期:2012.06生效日期:2018.04医疗保险制度制度编号:YLGL-034制定部门:医务科修订日期:2018.03修订次数:2次根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神,结合我院实际,特制定本制度。一、坚持“以患者为中心”,热心为参保患者服务,优化就医医保服务流程,提供优质、便捷、高效的医保服务环境。二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定,认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定,保证医院在医疗保险管理工作中,准确执行医保中心的各项政策规定。三、互学互遵、团结协作,正确处理同事、同行、合作科室之间关系,加强与各人社局社保处的沟通交流,热情接待来人来访,保证医保工作在我院顺利运行。四、按要求严格执行操作程序,杜绝医保工作中差错、失误的发生,圆满完成各项日常工作:(一)及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案。(二)按医保服务协议要求审核录入住院费用。(三)按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病,严把医保支付疾病范围关。(四)按照人社局社保处特殊病种门诊标准,做好参保人的特殊病种门诊申报和初审工作。(五)热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。(六)按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。(七)积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况,定期对临床科室医保患者进行考核,并进行医保工作检查和评分。六、负责组织和准备迎检工作,对检查情况及时反馈和总结,对发现的问题督导科室积极纠正。七、热情做好医保患者的接待、咨询工作,认真解释宣传医保政策,不断提高服务质量。按照医院相关制度稳妥处理各项投诉。八、爱岗敬业,廉洁奉公、不以权谋私,不弄虚作假。加强自身业务学习,不断提高业务素质和管理水平。制定日期:2012.06生效日期:2018.04基本医疗保险管理规定制度编号:YLGL-035制定部门:医务科修订日期:2018.03修订次数:2次为了推进城镇职工医疗保险制度改革,保障职工基本医疗需求,根据上级主管部门文件精神,结合我院实际,制定本规定。一、认真核对患者身份。参保人员就诊时,接诊医师应核对医疗保险卡及身份证信息,发现两者信息不符时,不得以虚假信息开药、诊疗,遏制冒名顶替等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保政策待遇,对不能确认外伤性质、原因的,不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。二、认真履行告知义务。办理住院手续的医保患者,主管医师须告知其在规定时间(72小时)内持患者医疗保障卡、身份证及住院证到保健科信息登记,并持医疗保障卡、身份证到住院处登记医保类别。三、严格执行《山东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在《自费药物或诊疗项目知情同意书》上签字确认,否则,由此造成病人的损失,由相关责任人负责。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方中西药和中成药可分别开具处方,门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。五、病历书写要求。须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。六、严格掌握医疗保险患者的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的患者作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室和相关责任医生负责。七、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。做到及时计费,按规定收费,杜绝重复收费和补记材料费,禁止出院一次汇总计费、累计计费,各种费用记帐名称必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的费用,医保不予承担,全额由科室和相关人员承担。八、医保政策宣传。医保办将根据上级要求通过内网、宣传条幅或电子屏幕等渠道,把医疗保险的相关政策进行全院公示和宣传,全院医务人员应充分了解医保新知识、政策,以更好地为参保人员提供服务。
本文标题:医保办工作职责和制度
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