2020年全科主治专业实践能力讲义0701

1内分泌系统疾病内分泌系统疾病第一节：甲状腺功能亢进第二节：糖尿病第三节：痛风　　第一节　甲状腺功能亢进刺激性抗体（TSAb）——甲亢病因TSH受体抗体（TRAb）阻断性抗体（TSBAb）——甲减高代谢综合征：怕热、多汗、体重下降精神神经：烦躁、手舌震颤心血管：心率快、心房颤动、脉压增大消化系统：多食善饥，腹泻（动力性腹泻）肌肉骨骼：周期性麻痹（低钾）甲状腺毒症血液系统：白细胞减少，淋巴、单核比例增加甲状腺肿大：伴震颤和血管杂音突眼：单纯性、浸润性，与框后免疫性炎症有关临床表现甲亢危象：高热（39℃）、大汗、心动过速（＞140次/分）烦躁、脱水、休克、昏迷　　男，37岁。多食，易饥，大便次数增多，体重下降3个月，发作性软瘫1天。查体：P110次/分，BP150/60mmHg，体型中等，匀称，皮肤潮湿。血钾3.0mmol/L。　　1.对明确诊断最有帮助的检查是　　A.24小时尿儿茶酚胺　　B.24小时尿钾　　C.空腹血糖　　D.FT3、FT4和TSH　　E.24小时尿游离皮质醇『正确答案』D　　2.该患者血钾降低的原因是　　A.出汗排钾增多　　B.腹泻排钾增多　　C.细胞内外钾分布异常　　D.钾摄入不足　　E.尿钾排出增多『正确答案』CTSH下降——反映甲功最敏感的指标　TT4、TT3；FT4、FT3增高辅助检查TSAb阳性（疗效评价、停药时机、预测复发）药物治疗抗甲状腺药物（抑制甲状腺激素合成）硫脲类丙硫氧嘧啶（PTU）（甲危、妊娠首选）监测肝功能2咪唑类甲巯咪唑（MMI）首选首选治疗不良反应：粒细胞减少，粒细胞＜1.5×109/L，停药碘剂抑制甲状腺激素释放，使甲状腺缩小变硬，术前、甲危β受体阻滞剂抑制外周T4向T3转化抑制TH对心脏兴奋作用：减慢心率PTU——首选碘剂，每次5滴，6小时一次普萘洛尔甲危糖皮质激素131I治疗适用：药物无效、突眼重　禁用：妊娠哺乳、＜20岁不良反应：永久性甲减　　（共用题目）　　男，28岁。心悸、无力、手颤抖3个月，大便每日2～3次，不成形。体重下降5kg，1周前诊断为甲状腺功能亢进症，尚未治疗，昨晚饮白酒半斤，呕吐一次，晨起醒来发现双下肢不能活动。　　1.为明确下肢不能活动的原因，首先应测定　　A.血钠　　B.血镁　　C.血糖　　D.血钾　　E.血钙『正确答案』D　　2.下肢不能活动的紧急处理是　　A.口服大剂量β受体阻滞剂　　B.静脉补钾　　C.口服丙硫氧嘧啶　　D.注射B族维生素　　E.静脉滴注氢化可的松『正确答案』B　　第二节　糖尿病T1DM胰岛素绝对缺乏，青少年，胰岛细胞抗体阳性易并发酮症酸中毒主要死因——糖尿病肾病胰岛素分型T2DM胰岛素相对不足，＞40岁，肥胖，抗体阴性不易并发酮症酸中毒口服降糖药胰岛素糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L糖尿病诊断标准OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L　空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖　6.1～6.9mmol/L糖耐量减低（IGT）：OGTT试验　2小时后　7.8～11.0mmol/L病情监测糖化血红蛋白GHbA1c　8～12周血糖水平（正常4%～6%）　　3急性糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、低血糖昏迷视网膜病变：分期　Ⅰ期：出血；Ⅱ期：出血＋硬性渗出；Ⅲ期：渗出；　Ⅳ期：新生血管（激光治疗）；Ⅴ期：机化；　Ⅵ期：失明微血管病变糖尿病肾病：分期　Ⅰ期：初期；Ⅱ期：代偿期；Ⅲ期：微量白蛋白尿期（30～300mg/d）；Ⅳ期：临床蛋白尿期（蛋白尿＞300mg/d）；Ⅴ期：尿毒症期大血管病变冠心病、脑血管病并发症慢性神经病变末梢神经：感觉障碍（麻木、刺痛等）磺酰脲类（格列××）非肥胖、运动和饮食控制血糖不理想胰岛素分泌减少餐前服用格列奈类（×格列奈）促胰岛素分泌剂不良反应：低血糖刺激早期分泌胰岛素降低餐后血糖双胍类（二甲双胍）改善外周对胰岛素的敏感性减少肝糖输出肥胖首选不良反应：胃肠道，乳酸酸中毒肝肾功能不全禁用餐中或餐后服用噻唑烷二酮（××列酮）胰岛素增敏剂受体激动剂心衰禁用口服降糖药（T2DM）α葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）抑制肠黏膜吸收葡萄糖餐后高血糖不良反应：肠道症状进食第一口食物后立即用　　短效控制一餐饭后高血糖，抢救DKA时静滴中效低精蛋白胰岛素控制二餐饭后高血糖胰岛素1型2型＋并发症＋创伤＋手术＋妊娠长效精蛋白锌胰岛素提供基础胰岛素T1DM每餐前20～30分钟皮下注射短效睡前皮下注射中效或长效夜间胰岛素用量不足夜间血糖高，清晨血糖高。处理：增加夜间胰岛素用量黎明现象夜间血糖控制好，清晨皮质醇、生长激素分泌增多所致清晨血糖增高（鉴别方法：夜间多次测血糖）苏木吉效应（Somogyi）夜间低血糖未发现，导致胰岛素拮抗激素增加，血糖反跳增高处理：减少夜间胰岛素用量4糖尿病酮症酸中毒（感染）烂苹果味血酮、尿酮升高高糖高渗性综合征血糖≥33.3血浆渗透压≥320（1）补液，先快后慢，先盐后糖。（2）小剂量胰岛素持续静滴：0.1U/kg·h。（3）补钾　　男，59岁。2型糖尿病病史7年，口服格列本脲15mg/d和二甲双胍2.0g/d治疗。8个月前眼底检查可见微血管瘤、出血和硬性渗出。近1个月来视力明显减退，眼底检查可见视网膜新生血管形成和玻璃体积血。BP160/100mmHg，BMI28.4kg/m2，空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小时血糖14.6mmol/L，糖化血红蛋白7.6%。　　1.目前该患者糖尿病视网膜病变的分期为　　A.Ⅰ期　　B.Ⅴ期　　C.Ⅱ期　　D.Ⅲ期　　E.Ⅳ期『正确答案』E　　2.对该患者糖尿病的治疗应调整为　　A.格列本脲加量　　B.改用胰岛素　　C.二甲双胍加量　　D.加用噻唑烷二酮类药　　E.加用α葡萄糖苷酶抑制剂『正确答案』B　　3.对该患者糖尿病视网膜病变最合适的治疗为　　A.降血压治疗　　B.抗纤溶治疗　　C.激光治疗　　D.扩血管治疗　　E.抗凝治疗『正确答案』C　　女，64岁。2型糖尿病10年，口服降糖药治疗，近两个月出现头昏、视物模糊。查体：BP170/100mmHg，双肺呼吸音清晰，心界不大，肝脾未触及，双下肢水肿，空腹血糖9.6mmol/L，餐后血糖14.2mmol/L，血肌酐196μmol/L，尿蛋白定量0.7g/d。目前应诊断为糖尿病肾病　　A.Ⅳ期　　B.Ⅴ期　　C.Ⅱ期　　D.Ⅲ期　　E.Ⅰ期『正确答案』A　　男，40岁。体检发现空腹血糖升高2个月。2次查空腹血糖分别为7.8mmol/L、7.4mmol/L，无口干、多饮、多食、多尿、体重下降。查体：身高170cm，体重90kg，BMI31.1，余无异常。实验室检查：HbA1c57.8%。　　1.该患者首选的药物是　　A.罗格列酮　　B.胰岛素　　C.阿卡波糖　　D.二甲双胍　　E.格列本脲『正确答案』D　　2.药物治疗2个月后，空腹血糖降至6.2mmol/L，餐后2小时血糖9～10mmol/L，拟采用药物联合治疗。首选的治疗药物是　　A.罗格列酮　　B.格列本脲　　C.胰岛素　　D.二甲双胍　　E.阿卡波糖『正确答案』E　　男，45岁。体检发现血糖升高，空腹血糖7.6mmol/L，餐后2小时血糖13.6mmol/L，HbA1c7.8%。查体：BP150/100mmHg，BMI28，心肺腹查体未见明显异常。　　1.该患者HbA1c控制目标应小于　　A.7.5%　　B.6.5%　　C.5.5%　　D.6.0%　　E.8.0%『正确答案』B　　2.在控制饮食和运动基础上首选的降血糖药物是　　A.二甲双胍　　B.阿卡波糖　　C.那格列奈　　D.吡格列酮　　E.格列美脲『正确答案』A　　3.该患者首选的降血压药物是　　A.氨氯地平　　B.美托洛尔　　C.哌唑嗪　　D.氢氯噻嗪　　E.氯沙坦『正确答案』E　　第三节　痛风6发生机制高尿酸血症致尿酸盐沉积在关节，引起的关节病急性：进食高嘌呤食物诱发（啤酒、肉汤）单侧第一跖趾关节红肿剧痛临床症状慢性：皮肤痛风石、尿酸盐肾病尿路结石（尿酸结石）确诊关节液——尿酸盐结晶急性发作：非甾体类抗炎药首选秋水仙碱糖皮质激素治疗慢性期：抑制尿酸形成——别嘌醇促进尿酸排出——苯溴马隆、丙磺舒（急性期禁用）　　　　（1～2共用题干）　　男，72岁。发作性关节肿痛2年。查体：左膝关节红肿、压痛，浮髌试验阳性。实验室检查：血沉45mm/L，血尿酸增高。　　1.最可能的诊断是　　A.痛风性关节炎　　B.类风湿关节炎　　C.感染性关节炎　　D.反应性关节炎　　E.银屑病关节炎『正确答案』A　　2.急性痛风性关节炎发作不能用哪种药物　　A.秋水仙碱　　B.苯溴马隆　　C.糖皮质激素　　D.别嘌呤醇　　E.布洛芬『正确答案』B