2020年全科主治专业知识讲义9第九章　风湿病

1第九章　风湿病类风湿关节炎风湿热强直性脊柱炎风湿病系统性红斑狼疮　　　　知识点一：类风湿关节炎　　【概述】类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种常见的以多发关节肿痛为主要表现的慢性自身免疫性疾病。多发于中年妇女，以40～50岁女性最为多见。　　RA的基本病理改变是滑膜炎，血管翳形成，造成关节软骨、骨组织的破坏。　　主要临床特征是对称性关节肿痛，多数起病缓慢，病人常主诉乏力、低热、食欲减退等。大部分病人的关节炎症呈慢性持续状态，严重者可出现骨质破坏、关节畸形和功能受限。　　受累关节常常有晨僵感。晚期常造成各种畸形。　　多为双侧对称性。掌指关节、近端指间关节以及腕、肘、肩、跖趾、膝和踝关节等均可受累，手和腕关节最常受累。　　关节外表现　RA虽以关节炎症为特征，亦可侵犯其他组织和器官，可出现类风湿结节、血管炎（如皮肤溃疡、周围神经病变等）、心脏病变、肺间质病变、胸膜炎及贫血等多种关节外表现。　　70%～80%的患者类风湿因子（RF）阳性，故RF阴性亦不能除外RA的诊断。　　RA早期表现为关节周围软组织肿胀、骨质疏松，继而出现关节面软骨破坏、间隙变窄，关节边缘骨质破坏或囊状透亮区。晚期可有骨性强直或关节半脱位。　　1.晨僵指受累关节或周围组织晨起发僵、活动后减轻的现象，每天持续至少1小时。　　2.3个或3个以上关节炎指14个关节区域（双侧近端指间、掌指、腕、肘、膝、踝和跖趾关节）中至少3个或者3个以上的关节区域有软组织肿胀或积液。　　3.手关节炎指腕关节、掌指关节和近端指间关节的肿痛。　　4.对称性关节炎同时累及左右两侧相同的关节区域，但不要求绝对对称。　　5.类风湿结节在骨突起部位、关节伸侧出现的皮下结节。　　6.类风湿因子阳性。　　7.典型的X线改变包括骨质疏松、骨质破坏、关节间隙变窄等。　　以上7条中满足4条或4条以上，其中第1～4条均需要持续6周或者6周以上，并排除其他关节炎，即可诊断RA。　　常用药物　　（1）非甾体抗炎药：是治疗RA的一线药物，药理作用为通过抑制环氧化酶、减少炎性介质前列腺素的产生从而达到消炎、止痛和退热的作用。常用药物有布洛芬、双氯酚酸、萘普生、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等。　　（2）改善病情药：能够在一定程度上改变RA的疾病进程，这一类药物的共同特点是起效较慢。甲氨蝶呤是RA治疗的首选药物，常用剂量为7.5～15mg，每周1次，初始治疗宜从小剂量开始，如效果不佳，可每隔1个月左右，每周增加2.5～5mg，一般服药后6周起效，6个月疗效达高峰。　　手术治疗　　　　对经药物积极治疗无效的部分病人，膝关节滑膜切除术可能有一定的作用。对于晚期RA病人，已发生严重的骨质破坏和关节畸形者，可考虑行人工关节置换术。　　　　知识点二：风湿热　　【概述】风湿热（rheumaticfever，RF）是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病，主要累及全身结缔组织，表现为急性或慢性结缔组织炎症。2　　常见受累及的器官为心脏、皮肤、大关节和血管，也有部分影响肾脏和神经系统，其中以心脏病变最为严重。　　临床上可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征。血液化验抗链球菌溶血素“O“抗体滴度增高，血沉加快。　　关节炎：　　发生率达75%以上，呈游走性关节肿痛，多发性，同时侵犯几个大关节。膝、踝、肘、腕、肩关节较常见，急性发病时受累关节呈红、肿、灼热、疼痛和压痛、活动受限，急性期过后一般不遗留关节畸形。　　【处理要点】治疗目的是：清除链球菌感染病灶；早期明确心脏炎是否存在并加以处理；控制充血性心力衰竭；缓解关节及其他症状。　　抗风湿治疗：常用药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类。对无心脏炎的患者不必使用糖皮质激素，水杨酸制剂对急性关节炎疗效确切。　　1.水杨酸制剂：水杨酸制剂是治疗急性风湿热的首选药物。对风湿热的退热、消除关节炎症和ESR的恢复正常均有较好的效果。　　2.糖皮质激素：急性风湿热患者出现心脏受累表现时，宜先用水杨酸制剂；如效果不佳（热度不退、心功能无改善），则应及时加用糖皮质激素。　　风湿热一旦确诊，应给予1个疗程的青霉素治疗，以控制溶血性链球菌的感染。因为持续存在的感染或再次感染，均可使风湿热进行性加重，因此控制链球菌感染是治疗风湿热的重要环节。　　一般治疗可应用普鲁卡因青霉素40万～80万U，肌内注射，每天1次，共10～14天；或苯唑西林钠（苯唑青霉素钠）120万U，肌内注射1次。　　　　知识点三：强直性脊柱炎　　【概述】强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种病因不明、以脊柱为主要病变部位的慢性疾病。病变主要累及骶髂关节、脊柱，造成弯腰活动障碍，并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的损害。　　主要病理特征为韧带附着点炎或肌腱端炎。我国AS的患病率约为0.3%。　　20岁左右是发病的高峰年龄，男性患病多于女性。男性病人常累及脊柱，表现为典型的腰背痛，可出现脊柱强直；女性病人常累及四肢关节，脊柱的累及比男性少，病变程度也较轻。　　放射学检查是诊断强直性脊柱炎的关键。因为所有AS患者均有骶髂关节炎，且骶髂关节为本病最早受累部位，所以对怀疑有AS者，应摄骨盆正位片。　　腰椎最典型的X线表现是椎体竹节样病变。　　骶髂关节X线改变分期：　　0级：正常骶髂关节。　　Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。　　Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变。　　Ⅲ级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、骨质破坏或部分强直。　　Ⅳ级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化。　　放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎≥3～4级。　　临床标准：①下腰痛持续至少3个月，活动后（而非休息）可缓解。②腰椎矢状面和额状面活动受限。③扩胸度较同年龄、性别的正常人明显减小。　　确诊标准：符合放射学标准加上临床标准3条中至少1条。　　【处理要点】　　药物治疗　可较快地控制病人的症状，消除炎症，缓解病情，使病人能更好地进行运动锻炼。目前常用的有非甾体类抗炎药，慢作用药物及糖皮质激素。　　1.非甾体类抗炎药药物起效较快，能在较短时间内控制疼痛，是应用最广泛的药物，但不能改变病程。　　2.慢作用药物常用的有柳氮磺吡啶（SSZ）、甲氨蝶呤（MTX）、沙利度胺、雷公藤多苷等。这类药物3起效较慢，需用药3个月左右才发生作用，所以称之为慢作用药物。应用这些药物有时能减缓或阻止病情的发展。　　3.糖皮质激素具有很强的消炎、镇痛作用，但由于其不能控制病情发展，且有较多的副作用，不应作为首选药物。　　　　知识点四：系统性红斑狼疮　　【概述】　　　　系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种病因未明的、免疫复合物介导的血管炎，是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的弥漫性结缔组织病。　　SLE好发于育龄期女性，发病年龄集中于15～45岁，女：男比例为7－9：1。　　【诊断要点】SLE临床表现多种多样，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。　　皮肤与黏膜呈蝶形分布于鼻梁和双颧颊部的红斑是SLE特征性的改变。其他皮肤损害有光敏感、脱发、盘状红斑、结节性红斑、网状青斑、雷诺现象等。　　肾脏损害又称狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN），表现为血尿、蛋白尿，乃至出现肾功能衰竭。50%～70%的SLE患者在病程中会出现肾脏受累的临床表现，肾活检显示几乎所有SLE患者均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。　　神经系统损害又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。　　免疫学异常　　　1.抗双链DNA（dsDNA）抗体　　对SLE的特异性为95%，敏感性为70%，与疾病活动性及预后有关。　　2.抗Sm抗体　　特异性高达99%，但敏感性仅25%，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系。　　【处理要点】目前还没有根治SLE的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。　　1.糖皮质激素　　具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。临床用药强调个体化。重型SLE采用大剂量激素治疗【泼尼松1mg/（kg·d）】，病情稳定后2周或疗程8周后，开始每周减2.5～5mg至中等剂量【泼尼松0.5mg/（kg·d）】，再以每2周减2.5～5mg直至维持剂量（尽量少于泼尼松10mg/d）。在激素治疗过程中，多需要同时加用免疫抑制剂联合治疗。　　2.环磷酰胺　　通过影响DNA合成发挥细胞毒作用，是治疗重症SLE的有效药物之一。尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，与糖皮质激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。　　3.硫唑嘌呤　　通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，可作为缓解期的维持治疗。　　4.甲氨蝶昤　　通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但对于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE疗效肯定，且长期用药耐受性较佳。