2020年全科医学基础知识9第九章　社区用药

1第九章　社区用药　　大纲要求　　一、药物学基础　　二、特殊人群用药（妊娠期、哺乳期、小儿、老年人、肝功能不全、肾功能不全）　　三、药品不良反应与不良事件　　四、抗感染药物的合理应用　　五、常用解热镇痛药　　　　知识点一：药物学基础　　一、药物的基本作用　　药物——可以改变或查明机体的生理功能及病理状态，用于预防、诊断和治疗疾病的物质。　　（一）治疗作用：患病的机体恢复正常　　（二）药物不良反应　　（三）药物剂量与量-效关系　　1.对因治疗：消除原发致病因子，彻底治愈疾病，又称治本2.对症治疗：改善症状，不能根除病因（对于诊断未明或病因未明暂时无法根治的疾病是必不可少的），又称治标治疗作用3.补充治疗：补充营养物质或内源性活性物质的不足，也称替代疗法药品不良反应除疗效作用外，产生与防治疾病无关甚至有害的作用，严重时可造成残疾、甚至死亡1.构效关系：药物作用的特异性取决于化学反应的专一性，反应的专一性又取决于药物的化学结构2.剂量-效应关系：药理效应与剂量在一定范围内成比例3.最小有效浓度：药物产生最小效应的浓度（阈浓度）4.最小有效量：药物产生最小效应的剂量（阈剂量）5.最大效应（效能）：药物可产生的最大效应，在量效曲线上指曲线的最高点——药理效应的极限药物剂量与量-效关系6.效价浓度：能产生等效反应的药物相对浓度或剂量　　　　二、药物的体内过程1.吸收和体内分布吸收：药物经过口服（胃肠道给药）、注射（肌内、静脉、皮下或动脉）、呼吸道、经皮给药而进入体内的过程分布：药物吸收入血后从血液向组织、细胞间隙和细胞內液转运的过程。再分布：药物在血液中与血浆蛋白结合，首先向血流量大的器官分布，其次向血流量小的组织转移2.屏障血脑屏障、胎盘屏障（禁用对胎儿发育有影响的药物）3.体内代谢药物在肝脏转化为水溶性代谢产物排出第一步：氧化、还原、水解第二步：结合4.排泄肾脏（主要），粪便——口服未被吸收的药，胆汁、唾液、汗液排泄也可，肺脏是挥发性药物排泄途径（诊断酒后驾车——检测呼出气中的乙醇）2　　　　三、影响药物作用的因素　　（一）药物方面的因素　　（二）机体方面的因素　　1.年龄　　2.性别　　3.病理情况　　4.其他　　5.机体对药物的反应性　　6.合理用药原则　　（一）药物方面的因素　　药物的剂量、剂型、联合用药、配伍禁忌及药物间的相互作用等。　　两种以上药物联合使用——　　效应增强：协同作用　　效应减弱：拮抗作用　　配伍禁忌：药物在体外配伍直接发生物理或化学的相互作用而影响药物疗效或应用后发生毒性反应称配伍禁忌。　　（二）机体方面的因素1.年龄小儿—生理功能和自身调节功能尚未发育完全，反应敏感老年人—血浆蛋白结合率低，水溶性药物分布容积小，脂溶性药物分布容积大（水少脂大）；肝肾功能减退，药物消除率下降2.性别男性对对乙酰氨基酚及阿司匹林的清除率高于女性妇女月经期不宜服用峻泻药和抗凝药以免盆腔充血月经增多产前禁用阿司匹林及影响子宫肌肉收缩的药物3.病理情况肝、肾功能不全时，药物消除速率变慢，易蓄积发生毒性反应——延长给药间隔或减少给药量4.其他遗传异常、心理因素等　　经典例题　　【习题】关于影响药物作用因素的叙述，正确的是　　A.遗传异常不会影响药物作用　　B.心理因素不会影响药物　　C.男性对对乙酰氨基酚的清除率高于女性　　D.女性对对乙酰氨基酚的清除率高于男性　　E.药物出现配伍变化不影响药物作用『正确答案』C『答案解析』遗传异常和心理因素都会影响药物作用，男性对对乙酰氨基酚及阿司匹林的清除率高于女性。药物发生配伍变化发生物理化学变化的相互作用而影响药物疗效。5.机体对药物的反应性（5个概念）　　①耐受性——连续用药后机体对药物的反应性降低，需增加剂量才能恢复原效应；　　②抗药性（耐药性）——病原体及肿瘤细胞等对化学治疗药物的敏感性降低；　　③快速耐受性——短期内反复应用数次后药效降低甚至消失；　　④药物依赖性——反复用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态；3　　⑤药物滥用——无病情需要而大量长期应用药物。　　6.合理用药原则　　①明确诊断，针对适应证选药，还要排除禁忌证；　　②根据药物的药效学和药动学特点选药；　　③了解和掌握影响药物作用的各种因素。用药必须个体化，不能公式化；　　④对因、对症治疗并举；　　⑤对患者的治疗进行全程的药学监护，适时评估疗效，密切观察用药后的反应，及时调整剂量或更换药物。　　知识点二：特殊人群用药原则　　一、妊娠用药　　妊娠初始3个月是胚胎器官和胚胎的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形。　　⊙雌激素、孕激素可致胎儿性发育异常；　　⊙氨甲蝶呤可致颅骨和面部畸形、腭裂等；　　⊙妊娠后期用依托红霉素（无味红霉素）引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加；　　⊙妊娠妇女对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感。　　美国食品与药物监督管理局（FDA）根据药物对胎儿的危险度与对孕妇的益处权衡后，将药物分为5个级别A类已证实此类药物对人类胎儿无不良影响，是最安全的B类对人类无危害证据C类不能除外危害性。对孕妇的益处大于对胎儿的危害D类对胎儿有害。仅在对孕妇肯定有益时使用（生命重危）X类妊娠期禁用。对胎儿危害程度超过对孕妇益处　　注：药物尚未证明其级别，说明书上标级,别以M标记　　在不同的孕期应用，选择不同的剂量及用药时间等，对胎儿危害不同，在级别后加“/”并注明危险级别（吗啡B孕期/D足月时长期大量用）。　　记住B类——对胎儿无害，X类——孕妇禁用　　剩下的就是A类（甲状腺素片、氯化钾、葡萄糖酸钾）、C、D（对胎儿有害）类B类氯苯那敏、甲硝唑、青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素、多黏菌素、林可霉素、乙胺丁醇、克霉唑、制霉菌素、咖啡因、特布他林、氯化铵、激素类（氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙）、胰岛素、二甲双胍、降钙素、利托君、硫酸镁X类雌二醇、炔雌醇、口服避孕药、米非司酮、达那唑、氢甲睾丸素　　C类、D类一些常见药　　C类：异烟肼、利福平、阿司匹林（C/D）、氯丙嗪、甲基多巴　　D类：链霉素、四环素、氨甲蝶呤、甲巯咪唑　　经典例题　　【习题】下列药物对胎儿无致畸作用的是　　A.青霉素　　B.甲巯咪唑　　C.四环素　　D.氨甲蝶呤　　E.己烯雌酚『正确答案』A『答案解析』青霉素（B），甲巯咪唑（D）——硫脲类抗甲状腺药物，四环素（D），氨甲蝶呤（D），4己烯雌酚（XM）。　　【习题】根据美国食品与药品监督管理局提出的妊娠期用药危险等级，属于B类抗组胺药的是　　A.异丙嗪　　B.苯海拉明　　C.氯苯那敏　　D.布克利嗪　　E.卡巴胂『正确答案』B——氯苯那敏『答案解析』异丙嗪（C），苯海拉明（C），布克力嗪（C），卡巴胂（C）。　　妊娠期的用药原则　　1.使用对代谢有清楚说明的药物。　　2.药理实验证明对灵长类动物胚胎无影响的药物。　　3.在妊娠期中，可用可不用的药物尽量不用，暂时可停用的药物应停止使用。　　4.在妊娠头3个月应尽量避免服用药物，以防止诱发畸形，如必须用药应在医生的指导下，选用无致畸作用的药物。　　5.用药必须有明确指征，必须应用时要反复权衡利弊以后给药。　　6.妊娠期妇女用药时，要把握用药时间，尽可能选用对胎儿安全性大的药物。　　　　二、哺乳期用药　　（一）从乳汁中排泄足以对乳儿产生不良影响的药物有抗菌药氨基糖苷类——听力减退；氯霉素——乳儿骨髓抑制；复方磺胺甲噁唑—核黄疸、溶血性贫血；四环素—乳齿黄染；青霉素—过敏反应；治疗哺乳期患者避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素类、磺胺药。哺乳期患者应用任何抗菌药物，均应暂停哺乳中枢神经系统抑制药苯妥英钠、苯巴比妥各达400mg/d时，乳儿可出现高铁血红蛋白症（全身瘀斑、嗜睡、虚脱）；乳母服用地西泮—高胆红素血症；溴化物、扑痫酮——乳儿嗜睡、皮疹碘和硫尿嘧啶乳母服放射性碘—乳儿甲状腺受抑制；乳母服硫尿嘧啶—甲状腺肿和粒细胞减少抗凝血药使用苯茚二酮，易进入乳汁，乳儿会发生严重的皮下出血其他麦角制剂—乳儿中毒，哺乳期禁用；乳母吸烟—烟碱中毒；饮酒过量—乳儿嗜睡6个月以内的乳儿的呼吸中枢对吗啡类药敏感，乳母禁用此类药　　经典例题　　【习题】哺乳期妇女用药后可使6个月的乳儿呼吸中枢受抑制，应禁用药是　　A.磺胺类　　B.吗啡类　　C.溴化物　　D.地西泮　　E.硫尿嘧啶『正确答案』B——吗啡5　　（二）哺乳期用药基本原则（2020年新增）　　1.权衡利弊，尽量选择对乳儿影响小的药物。　　2.对较安全的药物，如希望尽可能减少乳儿吸收药量，应在哺乳后用药，并尽可能推迟下次哺乳时间。　　3.不要任意缩短或延长疗程，如哺乳时服用了对乳儿影响较大的药物，应暂停哺乳，停药后5～6个半衰期后恢复哺乳。　　4.用药过程提醒患者注意观察自身及乳儿是否发生不良反应。　　　　三、小儿用药（6条）　　1.新生儿因肠管吸收面积相对较大，肠道黏膜通透性较高，药物容易吸收。　　2.某些药物如吗啡、巴比妥类在组织内的分布有年龄上特点（脑中的浓度小儿明显高于年长儿及成人）。　　3.小婴儿因肝酶功能未成熟，肝的解毒功能不足，使药物的半衰期延长，血浓度增高，因而易出现不良反应。　　4.小婴儿因肾的排泄功能不足，药物在体内滞留时间长，因而增加不良反应。　　5.不同年龄的小儿对药物的反应程度不同，例如：新生儿应用吗啡极易出现呼吸抑制。　　6.有些药物可影响小儿的生长发育，例如：性激素可骨骺过早闭合，影响身长增长；肾上腺皮质激素长期使用也可致生长障碍。　　经典例题　　【习题】下列说法哪项不正确　　A.新生儿因肠管吸收面积相对较大，肠道黏膜通透性较高，药物容易吸收　　B.给药量须经过计算并结合儿童具体情况　　C.要考虑小儿对药物敏感性和耐受性　　D.避免滥用激素　　E.小儿上呼吸道感染或感冒时，可常规用抗生素『正确答案』E——小儿应用抗菌药物必须慎重考虑适应证。　　（1）抗感染药的应用：应根据不同感染类型、病情轻重、年龄大小等选择用药。　　病毒性感染——不用抗菌药　　氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素）——听神经损害致聋、肾损害　　氯霉素——抑制骨髓造血功能、“灰婴综合征”　　小儿应用抗菌药物必须慎重考虑适应证。通常以应用一种抗菌药为宜，但如感染严重可联合用药。　　（2）镇静药：高热、过度兴奋、烦躁不安、频繁呕吐——苯巴比妥、异丙嗪、氯丙嗪、地西泮（安定）。　　（3）镇咳、祛痰、止喘药的应用：慎用作用较强的镇咳药（可待因），以利于痰液咳出。只有咳嗽严重，引起小儿精神紧张或影响休息时才用镇咳药。　　氨茶碱——止喘药，对神经系统有兴奋作用，对新生儿和小婴儿慎用。　　（4）泻药和止泻药的应用：　　便秘——先调整饮食，偶尔用栓剂（开塞露、肥皂条）　　仅在十分必要时才用些缓泻剂。　　一般不用液状石蜡、蓖麻油，防吸入性肺炎　　腹泻——饮食疗法、微生态疗法、控制感染及液体疗法等，不宜首选止泻药（用药后腹泻虽可减轻，但因肠道毒素吸收增加可使全身中毒症状加重）。　　（5）肾上腺皮质激素应用：　　此类药物避免滥用——　　⊙用药后可使机体免疫力、反应性降低，会掩盖原发疾病症状，导致诊断错误或延误诊断、治疗　　⊙较长期用药，对水、盐、蛋白质、脂肪等代谢均有影响6　　⊙抑制骨骼增长　　⊙骨质疏松　　⊙肌萎缩　　⊙类库欣综合征（肾上腺皮质可萎缩）　　（6）其他药物的选用：　　利尿药——低钠或低钾血症　　维生素K3、磺胺——高胆红素血症、核黄疸　　阿司匹林——瑞氏综合征（儿童在服用阿司匹林后，广泛的线粒体受损，对肝和脑的损伤最大，不及时治疗很快导致肝肾衰竭和脑损伤）　　对乙酰氨基酚替代　　四、老年人用药　　（一）老年人用药特殊性：机体功能减退、用药机会和合并用药的种类显著增加。　　（二）老年人用药原则　　1.避免同时用药种类多。　　2.务必熟悉药物作用的机制、代谢和不良反应（高血压同时有慢性呼吸系统疾病——不宜用普萘洛尔降压）。　　3.老年人用药时适当减少：成年人剂量的1/3～1/4（1/5）。　　4.强调个体差异：常见药物不良反应多方面，低血压、心律不齐、心率减慢、神志不清、淡漠等。　　（三）老年人易出