2020年全科主治专业实践能力讲义0401

1消化系统　　1.胃炎（急性胃炎、慢性胃炎）　　2.消化性溃疡　　3.胰腺炎　　4.炎性肠病（克罗恩、溃疡性结肠炎）　　5.常见恶性肿瘤（食管癌、胃癌、大肠癌、原发性肝癌、胰腺癌）　　第一节　胃炎　　一、急性胃炎病因1.急性应激：脑血管意外、创伤、大手术、大面积烧伤2.非甾体类抗炎药（阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬）3.感染：幽门螺杆菌感染；4.胆汁胰液返流；5细菌病毒感染6.其他：如吸烟、烈酒、咖啡、浓茶、饮食等理化因素刺激临床表现上腹压痛、呕血、黑便确诊胃镜24～48小时内胃粘膜糜烂、出血、黏膜水肿，中性粒细胞浸润急性胆囊炎：右上腹痛，向右侧肩背部放射进食油腻食物诱发鉴别急性胰腺炎：左上腹，腰背部带状放射进食后加剧去除病因——停用非甾体类抗炎药、抗感染等抑酸剂：质子泵抑制剂（奥美拉唑）胃粘膜保护剂：铝制剂，如洁维乐、硫糖铝治疗对症治疗：恶心呕吐——胃复安，腹痛——莨菪碱上消化道大出血：扩容、同时转诊　　　　（1～2题共用题干）　　男，68岁。恶心、上腹隐痛、呕吐少许咖啡样液体2天。高血压，血脂异常病史2年，长期口服阿司匹林100mg/d，胃镜检查可见胃窦粘膜多发糜烂，表面附着血性粘液。　　1.应首先考虑的呕血原因是　　A.急性胃黏膜病变　　B.急性胆囊炎　　C.胃癌　　D.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂2　　E.十二指肠溃疡『正确答案』A　　2.最适应的治疗药物是　　A.多潘立酮　　B.奥美拉唑　　C.枸橼酸铋钾　　D.硫糖铝　　E.法莫替丁『正确答案』B　　　　二、慢性胃炎　　病理胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠化生1.最主要——幽门螺旋杆菌（Hp）感染2.遗传与自身免疫：壁细胞抗体、内因子抗体（恶性贫血）病因3.物理因素烈酒、浓茶、咖啡、过热、过冷、过于粗糙的食物4.化学因素非甾体类消炎镇痛药、皮质激素等，烟草中的尼古丁5.胃十二指肠反流各种原因的胆汁反流物可破坏黏膜屏障6.其他可见于心力衰竭、门脉高压等全身性疾病临床表现上腹不适，反酸、嗳气，可伴贫血恶性贫血时,可出现舌萎缩和周围神经病变，如四肢感觉异常。实验室检查（1）HP检测：多呈阳性（2）胃酸测定：浅表性胃炎胃酸分泌正常或增高。（3）血清胃泌素测定：胃窦炎正常，胃体胃炎升高。（4）自身抗体：萎缩性胃炎，壁细胞抗体、内因子抗体。（5）血清维生素B12及叶酸测定：恶性贫血的诊断诊断要点胃镜检查和黏膜活检：3（1）浅表性胃炎：黏膜粗糙不平、红斑、出血点或斑，病理可呈Hp阳性。（2）萎缩性胃炎：黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。病理改变有胃黏膜中至重度萎缩、肠化生、不典型增生及Hp阳性1.去除各种可能的致病因素。2.清除攻击因子（1）根除HP。（四联疗法）（2）抑酸或抗酸治疗。（3）针对胆汁反流或服用非甾体类消炎镇痛药等情况，服用中和胃酸、吸附胆酸并兼有保护胃黏膜的药物3.增强胃黏膜防御能力胶体铋、硫糖铝、磷酸铝凝胶等4.动力促进剂适用于上腹饱胀、早饱等症状为主者。常用药物有多潘立酮、伊托必利、莫沙必利等，可消除或减少胆汁反流5.中药治疗萎缩性胃炎者可加用胃复春等。治疗6.其他：对贫血的患者应用铁制剂、叶酸和肌注维生素B12。对有明显精神因素者，可用抗抑郁药和镇静药　　（1～2题共用题干）　　女性，56岁。间断上腹胀10年，加重1周。无腹泻、便秘、恶心、呕吐。既往体健。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。血红蛋白86g/L，MCV102fl。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐。腹软，无压痛。胃肠检查：胃黏膜菲薄，粘膜下血管透见。黏膜活组织病理检查可见肠上皮化生。　　1.适当的治疗措施是　　A.内镜下治疗肠上皮化生病灶　　B.应用抗胆碱能药物　　C.应用促胃肠动力药物　　D.应用质子泵抑制剂　　E.胃大部切除术『正确答案』C　　2.该患者应主要补充的维生素是　　A.维生素C　　B.维生素A　　C.维生素E　　D.维生素K　　E.维生素B12『正确答案』E第二节　消化性溃疡　　消化性溃疡病因（1）幽门螺杆菌HP感染：是消化性溃疡的主要病因。（2）胃酸和胃蛋白酶：最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶自身消化所致。（3）药物：非甾体类消炎镇痛药（NSAID）最为显著（4）胃排空延缓、胆汁反流。（5）应激和心理因素：通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控。4（6）其他：如遗传、吸烟、饮食、环境、病毒感染等1.临床表现上腹痛：慢性、周期性、节律性节律性：胃溃疡（进食－－疼痛－－缓解），餐后痛（1小时）十二指肠溃疡（疼痛－－－进食－－缓解），饥饿痛（餐后2小时）、空腹痛、夜间痛2.特殊类型（1）球后溃疡：十二指肠乳头近端，易并发出血。（2）幽门管溃疡：易梗阻、出血和穿孔，缺乏典型的溃疡症状。（3）无症状性溃疡：发生出血、穿孔等并发症时始被发现。（4）老年人消化性溃疡：GU的部位较高，并发症较多。（5）复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡出血：最常见（胃小弯、球部后壁），呕血、黑便穿孔：多发生于十二指肠前壁，而引起急性腹膜炎。后壁穿孔与邻近组织或器官发生粘连而引起局限性腹膜炎。幽门梗阻：呕吐，发酵、酸臭味隔夜宿食，重则可有失水和低氯低钾性碱中毒振水音、胃蠕动波3.并发症癌变：胃溃疡，胃角溃疡最易癌变节律性改变、抑酸剂无效、粪便隐血试验持续阳性确诊：胃镜活检（1）幽门螺杆菌检测：侵入性——快速尿素酶试验、组织学检查非侵入性——13C或14C尿素呼气试验及血清学试验等。（2）血清胃泌素测定：怀疑有胃泌素瘤时，应作此项检查4.辅助检查（3）X线钡餐检查：龛影是溃疡的直接征象，是诊断本病的可靠依据。局部痉挛、激惹和十二指肠球畸形为溃疡的间接征象。（4）内镜检查：确诊方法（1）胃泌素瘤：若有顽固性、多发性、易出现并发症的难治性溃疡者，应警惕胃泌素瘤，测血清胃泌素可确诊（2）癌性溃疡：活检作病理检查可确诊（3）慢性胆囊炎和胆石症：对不典型的病人，需借助B超声检查诊断要点5.鉴别诊断（4）功能消化不良：对于症状酷似消化性溃疡者，应作内镜检查一般治疗生活规律，避免过度劳累紧张，禁烟酒、辛辣饮食及对胃黏膜有刺激的药物1.减少攻击因素的药物（1）抑制胃酸分泌的药物，4～8周1）H2-受体拮抗剂（H2-RA）：①西咪替丁200mg，每晚1次。②雷尼替丁150mg，每日2次。③法莫替丁：20mg，每日2次。2）质子泵抑制剂（PPI）：①奥美拉唑：20mg，每日1次。②兰索拉唑：30mg，每日1次。③潘托拉唑：40mg，每日1次。④雷贝拉唑：l0mg，每日1次。3）胆碱能受体拮抗剂（M-RA）：阿托品、颠茄等。4）胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺，剂量800～1200mg/d。5）前列腺素制剂（PGE）：如米索前列醇（2）抗酸剂:中和胃酸，胃舒平（氢氧化铝）、洁维乐（磷酸铝凝胶）2.增强胃粘膜防御：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类似物等药物治疗3.根除Hp治疗四联方案：PPI+铋剂+两种抗生素（14天）5阿莫西林+克拉霉素/左氧氟沙星/呋喃唑酮手术出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症，难治性溃疡维持降低复发率。H2-受体拮抗剂常规剂量的一半，睡前服1次　　（1～4题共用题干）　　男性，35岁。反复上腹痛伴反酸15年，疼痛于空腹时加重，饭后缓解，近来疼痛加剧，服抗酸药等不能缓解。近7天来上腹痛伴呕吐，呕吐有酸臭味。　　1.以下治疗错误的是　　A.山莨菪碱　　B.西咪替丁　　C.硫糖铝　　D.胶体次枸橼酸铋　　E.奥美拉唑『正确答案』A　　2.为明确诊断，该患者需采取的措施是　　A.腹部B超　　B.上消化道气钡双重造影　　C.腹部MRI　　D.胃肠减压后内镜检查　　E.腹部CT『正确答案』D　　3.上述病例最可能的诊断是　　A.幽门管溃疡　　B.胃窦癌伴幽门梗阻　　C.胃溃疡　　D.胆汁反流性胃炎　　E.十二指肠溃疡伴幽门梗阻『正确答案』E　　4.下列不符合该患者实际情况的是　　A.可闻及振水音　　B.呕吐物中有食物和胆汁　　C.可见胃型及蠕动波　　D.呕吐物中有宿食　　E.可出现低氯低钾性碱中毒『正确答案』B　　（5～8题共用题干）　　男，32岁。突发上腹剧痛2小时，蔓延至右下腹及全腹。既往有“胃痛”病史10余年，未诊治。查体：板块腹，压痛、反跳痛（＋），肝浊音界消失。　　5.初步诊断应首先考虑　　A.急性阑尾炎合并穿孔　　B.绞窄性肠梗阻6　　C.胃十二指肠溃疡急性穿孔　　D.急性出血坏死　　E.急性胆囊炎合并穿孔『正确答案』C　　6.首选的检查方法是　　A.腹部CT　　B.立位腹部X线平片　　C.血生化　　D.血淀粉酶　　E.腹部B超『正确答案』B　　7.决定是否手术治疗，术前最长的观察治疗时间（指上腹剧痛）是　　A.6～8小时　　B.10～12小时　　C.14～16小时　　D.3～5小时　　E.1～2小时『正确答案』A　　8.非手术治疗中最重要的措施是　　A.低压灌肠　　B.胃肠减压　　C.洗胃　　D.止痛　　E.抗生素治疗『正确答案』B第三节　胰腺炎　　一、急性胰腺炎胆道疾病——我国首要原因病因酗酒暴饮暴食手术和创伤急性传染病：流行性腮腺炎内分泌与代谢障碍：甲旁亢药物：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂特发性胰腺炎家族遗传性胰腺炎：幼年发病病理　（1）水肿型：多见，占90%，预后良好。（2）出血坏死型：少见，但病情危重，并发症多，病死率高7　　症状（1）中上腹部疼痛，弯腰抱膝位可减轻疼痛，多呈突然发作。（2）恶心、呕吐：呕吐为反射性，也可能由肠道胀气、麻痹性肠梗阻或腹膜炎引起。呕吐后腹痛无缓解。（3）发热：一般为中度以上发热，持续3～5天。（4）休克：由急性周围循环衰竭有效循环血容量不足引起。（5）水电解质及酸碱平衡失调：脱水、呕吐致代谢性碱中毒。重症休克可有代谢性酸中毒诊断要点体征出血坏死型胰腺炎：（1）上腹压痛，重症胰腺炎并有肌紧张和反跳痛。（2）黄疸，常为暂时梗阻性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。（3）卡伦征（Cullen征　），脐周皮肤青紫。（4）格雷特诺征（Grey－Turner征），两侧胁腹部皮肤呈灰紫色斑。（5）急性腹膜炎体征。（6）麻痹性肠梗阻体征。（7）腹腔积液和胸腔积液，多呈血性或紫褐色，其中淀粉酶含量异常增高　　实验室检查（1）血常规：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。（2）淀粉酶测定：淀粉酶测定是诊断AP常用的实验室指标。血淀粉酶在起病48小时后高峰下降而尿淀粉酶升高。胰源性腹腔积液和胸腔积液的淀粉酶显著增高。（3）血糖升高，为暂时性，系由肾上腺皮质对应激的反应和胰高血糖素代偿性分泌增加引起。（4）血清钾、钙、镁降低。（5）血脂增高，约5%～10%的AP患者血脂显著增高，主要为甘油三酯的增高。（6）肝功能异常：总胆红素升高，多为暂时性，系由胰腺水肿引起。血清转氨酶（ALT、AST）可有一过性增高诊断要点影像学检查（7）腹部平片1）哨兵袢（邻近胰腺的十二指肠或小肠节段性扩张）。2）结肠切断征（横结肠痉挛而其邻近结肠胀气扩张）。3）麻痹性肠梗阻的体征。（8）腹部B超：胰腺肿大、胰内和胰周回声异常、胰管扩张。胰腺炎后期可出现胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。8（9）腹部CT：对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。坏死灶在增强动脉期无强化并发症（1）局部并发症：胰腺脓肿和胰腺假性囊肿。多发生于坏死型胰腺炎。（2）全身并发症：消化道出血、胰性脑病、糖尿病、弥散性血管内凝血（DIC）、败血症、多脏器功能衰竭及慢性胰腺炎鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔。（2）胆石症和急性胆囊炎。（3）急性肠梗阻。（4）肠系膜血管栓塞：多见于老年人、房颤患者，肠系膜血管造影可确诊治疗要点1.通过输液补足血容量，维持水、电解质及酸碱平衡。2.营养支持：重症胰腺炎采用全胃肠外营养。3.解痉止痛可用抗胆碱能药物，如阿托品等。禁用吗啡，以免引起奥狄括约肌痉挛。4.减少胰腺外分泌（1）禁食及胃肠减压。（2）抗胆碱能药物：肠麻痹者不宜用。（3）抑酸剂：西咪替丁（泰胃美）、奥美拉唑，静脉5.生长抑素类似物奥曲肽，首剂100μg