2020年全科主治专业实践能力讲义0501_6379

1泌尿系统疾病泌尿系统第一节：尿路感染（概述、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、无症状菌尿）第二节：肾小球疾病（急性肾小球肾炎、慢性肾炎、隐匿性肾炎）第三节：肾病综合征第四节：间质性肾炎（急性、慢性）第五节：肾衰竭（急性肾衰、慢性肾衰）　　第一节　尿路感染　　一、概述定义上尿路感染、下尿路感染单纯性尿路感染、复杂性尿路感染有症状尿路感染、无症状菌尿病因最多见——革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌，P菌毛）伴尿路结石——变形杆菌尿路器械检查后——铜绿假单胞菌血源性尿感染——金黄色葡萄球菌感染途径上行感染——最常见少见：血行感染、淋巴道感染易患因素女性、尿路梗阻、尿道器械检查、留置导尿管、尿液反流、糖尿病、长期用激素或免疫抑制剂全身症状：发热尿路刺激征（有或无）、腰痛、血尿、肋脊角叩痛急性肾盂肾炎白细胞尿、尿白细胞管形诱因：尿路畸形、结石、肿瘤慢性肾盂肾炎1.静脉肾盂造影：肾盂肾盏狭窄变形2.双肾：表面凹凸不平、大小不等3.持续性肾小管功能受损：尿比重降低，夜尿增多等急性膀胱炎尿路刺激征，可有血尿，无全身症状无症状菌尿尿培养连续2次大于105/ml白细胞尿白细胞管形实验室检查尿培养：≥105个/ml，如能排除假阳性，则为真性菌尿假阴性原因为：①近7天内使用过抗生素；②尿液在膀胱内停留时间不足6小时；③消毒药混入尿标本中；④病灶和尿路不相通。因此，尿细菌定量培养时应注意：①未使用抗生素前或停用抗生素5天后尿标本送检；②取清晨第一次尿作为送检标本；③留尿时应严格进行无菌操作并及时送检。影像学B超：尿路感染急性期可作B超检查以排除梗阻和结石2检查静脉肾盂造影：慢性肾盂肾炎IVP有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，并有相应肾盏变形初诊用药单剂疗法或3日疗法胺甲基异唑（SMZ）、甲氧苄胺嘧啶（TMP），碳酸氢钠，或氟哌酸，或羟氨苄青霉素，重者可用头孢克洛复诊1周和1个月两次复诊，如仍有尿路刺激征或白细胞尿应转肾专科治疗。急性膀胱炎不适用情况男性患者、孕妇、复杂性尿路感染、疑急性肾盂肾炎者均不宜用单剂或3日疗法。抗生素疗程2周，加用口服碳酸氢钠1g，每日3次，以碱化尿液轻型：用药同膀胱炎，口服2周中度发热＞38.5℃静脉单药　喹诺酮类药（如左氧氟沙星）或头孢噻肟，热退72小时后，可改用口服有效抗菌药物，完成2周急性肾盂肾炎重度：寒战、高热、核左移、低血压、败血症者静脉、联合用药一种氨基糖苷类抗生素（如妥布霉素或庆大霉素），再加半合成的广谱青霉素（如哌拉西林）或第3代头孢菌素类（头孢哌酮）寻找病因如尿路功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）或器质性梗阻（结石、畸形）急性发作时，抗菌治疗疗程常较急性肾盂肾炎者长，常联合用药治疗无效、再发——低剂量抑制菌法慢性肾盂肾炎对症治疗：慢性间质性肾炎、慢性肾功能不全相应症状的治疗无症状菌尿妊娠期、学龄前儿童需治疗老年人、非妊娠期不需治疗　　女，30岁。寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。体温39℃，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-），镜检红细胞2～5个/HP、白细胞10～15个/HP，诊断应首先考虑　　A.急性膀胱炎　　B.急性肾盂肾炎　　C.急性肾小球肾炎　　D.肾结核　　E.肾结石『正确答案』B　　（1～3题共用题干）　　患者女，33岁。尿频、尿急、尿痛1天，肉眼血尿2小时就诊，尿常规：WBC200个/HP，RBC150个/HP，尿红细胞畸形率20%。　　1.该患者最可能的诊断是　　A.急性膀胱炎　　B.急性肾盂肾炎　　C.慢性肾盂肾炎　　D.肾小球肾炎　　E.急性间质性肾炎『正确答案』A　　2.尿细菌培养结果回报为阴性，可能的原因为3　　A.尿液在膀胱停留时间小于4小时　　B.留标本前已经应用抗生素　　C.消毒液混入尿标本　　D.L型细菌、厌氧菌或结核分枝杆菌感染　　E.以上均可能『正确答案』E　　3.积极抗感染治疗后，如何判断临床治愈　　A.症状消失　　B.尿常规正常　　C.症状消失且尿常规正常　　D.症状消失且尿常规正常，停药后3天复查尿常规正常　　E.症状消失且尿常规正常，停药后7天复查尿常规及尿细菌培养均正常『正确答案』E　　第二节　肾小球疾病——概述　　（一）发病机制：免疫介导性炎症疾病　　（二）分类　　　　急性肾小球肾炎病因β溶血性链球菌感染诱发的自身免疫疾病病理毛细血管内增生性肾小球肾炎临床症状血尿、蛋白尿、水肿、高血压血清补体C3下降：8周内逐渐恢复正常（自限性）免疫检测血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高——不是确诊指标肾活检确诊，＞2个月无好转或少尿1周以上伴肾功恶化治疗休息对症，低钠（3g/d）、低蛋白（20～30g/d）饮食降压、利尿抗生素清除感染灶不使用糖皮质激素、细胞毒药物转诊：并发急性肾衰、高血压脑病、急性心衰、急进性肾炎　　（1～3题共用题干）男，30岁。咽痛、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑水肿，尿量1000ml/24h。体检：全身皮肤未见皮疹，血压150/100mmHg。化验：尿蛋白（++），红细胞50～60/HP，血4白蛋白32g/L，血肌酐123μmol/L。　　1.上述临床表现最可能的诊断是　　A.急性链球菌感染后肾炎　　B.急性肾盂肾炎　　C.过敏性紫癜　　D.系统性红斑狼疮　　E.急性肾小管坏死『正确答案』A　　2.该患者的治疗，下列不妥的是　　A.控制血压　　B.消肿　　C.低盐饮食　　D.抗生素　　E.补充白蛋白『正确答案』E　　3.按上述治疗2个月后，病情无好转，血肌酐300mmol/L，　　对诊断最有价值的进一步检查是　　A.清洁中段尿培养　　B.肾穿刺活检　　C.肾脏ECT　　D.肾脏B型超声　　E.静脉肾盂造影『正确答案』B　　　　慢性肾小球肾炎年龄中青年诊断血尿、蛋白尿、水肿、高血压一种或数种＞1年可伴肾功能减退、贫血、电解质紊乱可有肾炎急性发作的表现鉴别诊断1.慢性肾盂肾炎：反复发作的泌尿系统感染史，白细胞尿、白细胞管形，尿细菌培养（+），静脉肾盂造影（IVP）可见肾盂肾盏变形。双肾大小不等。以肾小管损害为主（夜尿增多）。2.原发性高血压：先有高血压数年，肾活检3.继发于全身疾病的肾损害：过敏性紫癜性肾炎：皮肤紫癜糖尿病肾病：高血糖痛风性肾病：高尿酸血症、关节痛、痛风石多发性骨髓瘤：感染、血浆大量球蛋白感染性心内膜炎：发热、心脏杂音、周围体征目的：防止和延缓肾功能恶化不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标治疗1.降压，首选ACEI或ARB，利尿剂、β受体阻滞剂，CCB目标值蛋白尿≥1g/d，血压降至125/75mmHg以下5＜1g/d，血压降至130/80mmHg以下2.限蛋白质及磷的摄入量优质蛋白摄入量：Ccr＜60ml/min时，0.6g/（kg·d）；Ccr＜30ml/min时，0.4～0.6g/（kg·d）；口服复方α-酮酸，减轻氮质血症磷的摄入量：＜600mg/d3.抗血小板药4.避免加重肾损害的因素感染、劳累、妊娠、肾毒性药物　　（1～2题共用题干）　　男，38岁。间歇性水肿10余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80g/L，血压20.7/14.7（155/110mmHg），尿蛋白（++），颗粒管型2～3个/HP，尿比重1.010～1.012。　　1.可能的诊断是　　A.肝炎后肝硬化　　B.原发性高血压　　C.慢性肾盂肾炎　　D.慢性肾小球肾炎　　E.肾病综合征『正确答案』D　　2.该病人还应立即作的检查项目是　　A.24小时尿蛋白定量　　B.乙肝病毒全套　　C.肝功能全套　　D.血肌酐、尿素氮　　E.血胆固醇『正确答案』D　　（多选题）慢性肾小球肾炎，GFR65ml/min，治疗措施有　　A.应用钙拮抗剂　　B.应用α-酮酸　　C.低蛋白饮食　　D.应用包醛氧化淀粉　　E.应用ACEI『正确答案』ABCDE　　　　隐匿性肾小球肾炎临床特点无症状性血尿或（和）蛋白尿无水肿、高血压、肾功能损害每3～6个月一次检查，监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化治疗保护肾功能，避免肾损伤的因素　对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术第三节　肾病综合征6分类儿童青少年中老年原发性微小病变肾病膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎系膜增生性肾小球肾炎微小病变肾病局灶性节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体瘤性肾病　　微小病变型肾病儿童肾小球脏层上皮细胞足突融合糖皮质激素敏感系膜增生性肾小球肾炎肾小球系膜细胞和系膜基质增生系膜毛细血管性肾小球肾炎“双轨征”系膜细胞和系膜基质插入肾小球基底膜和内皮之间激素和免疫抑制剂无效膜性肾病老年基底膜增厚，钉突形成，易并发肾静脉血栓单用激素无效，应合用环磷酰胺，抗凝治疗局灶性节段性肾小球硬化病变呈局灶性、节段性分布激素长时间至少16周以上特别注意：没有毛细血管内增生性肾小球肾炎！（急性肾炎）临床表现及诊断大量蛋白尿（＞3.5g/24h）低蛋白血症（＜30g/L）、水肿、高脂血症7感染引起复发、疗效不佳的主要原因之一肾静脉血栓，最常见（膜性肾病、老年）突发腰痛，血尿、蛋白尿、水肿加重血栓、栓塞（血浆白蛋白＜20g/L）肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血急性肾损伤微小病变型突发少尿、无尿，扩容利尿无效并发症蛋白质及脂肪代谢紊乱高脂血症确诊方法肾穿刺活检术肾穿刺的指征中老年肾病综合征；儿童肾病综合征激素无效、激素依赖或频繁复发者；急性肾炎综合征临床症状不典型、病程迁延或伴肾衰原因不明的血尿、蛋白尿；疑为急进性肾小球肾炎者；继发性肾小球疾病；遗传性肾炎；肾移植术后；急性肾衰原因不明；慢性肾衰原因不明双肾未缩小等。　穿刺禁忌证肾脏畸形、肾肿瘤、肾囊肿、肾内感染、出血性疾病、恶性高血压、慢性肾衰双肾缩小、抗凝治疗期间、大量腹水一般治疗低盐、低蛋白饮食初量足：泼尼松，1mg/（kg·d），40～60mg/d，8～12周减药慢：每2周减10%，减至40mg/d时，以后减药更慢原则维持久：10mg/d维持半年至一年，隔日一次顿服激素敏感型激素依赖型：不能减药糖皮质激素疗效激素抵抗型：无效加用环磷酰胺治疗环磷酰胺激素依赖、激素抵抗时加用0.6～1.0g/月静脉注射，可以分成2次累积，每2～3周1次，注意水化。不良反应：出血性膀胱炎、骨髓抑制　　男，40岁。因大量蛋白尿，高度水肿，诊断肾病综合征入院。肾穿活检病理为：微小病变型。即予泼尼松60mg/d口服，症状有所控制。治疗3周后，又出现大量蛋白尿，双下肢水肿加重，肾功能减退。此时首先应考虑　　A.感染　　B.肾静脉血栓形成　　C.加用细胞毒药物　　D.糖皮质激素冲击　　E.急性肾衰竭『正确答案』B　　8第四节　间质性肾炎——急性间质性肾炎病理表现肾间质（弥漫性淋巴细胞、单核细胞、及数量不等的嗜酸性粒细胞浸润）及肾小管（退行性变）急性病变临床表现及诊断1.近期用药史。2.药物过敏表现，常有药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多。3.尿检异常，常表现为无菌性白细胞尿、血尿、而尿蛋白较轻。4.肾功能急剧坏转，常呈ARF，并常伴严重肾小管功能损伤出现肾性糖尿及低渗透压尿等，B超双肾增大。1、2条，再加上第3、4条中任何一条即可临床诊断本病鉴别诊断1.感染相关性急性间质性肾炎2.马兜铃酸肾病：肾间质寡细胞性纤维化，无炎细胞浸润治疗1.停用致敏药物2.激素泼尼松口服每日30～40mg，好转即逐渐减量，共2～3个月3.ARF时透析治疗　　慢性间质性肾炎病理表现肾间质（纤维化）及肾小管（萎缩）慢性病变病因1.药物（1）含马兜铃酸的中草药及中成药：如关木通、广防己等。（2）抗生素：利福平、美洛林、头孢呋辛、先锋罗欣等。（3）镇痛药：扑热息痛、阿司匹林、非那宗等。（4）非留体抗炎药：双氯芬酸、吲哚美辛、羟基保泰松、吡罗昔康、布洛芬等。（5）利尿剂：氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、呋塞米。（6）造影剂：泛影葡胺、胆影葡胺等。（7）重金属：镉、铅、锂。（8）化疗及免疫抑制药：如顺铂、甲氨蝶呤、丝裂霉素、阿霉素、白介素-2、环孢素A等。2.慢性尿路