2020年全科主治专业实践能力讲义0901_5636

1脑科疾病　　考情分析　　题型：A3/4型和多选题　　宁少勿多　　大纲　　1.缺血性脑血管病　　2.出血性脑血管病　　3.癫痫　　4.帕金森病　　5.老年性痴呆　　讲课方式　　　　　　脑血管疾病的诊断篇　　　　诊断　　2　　　　　　　　蛛网膜下腔出血与脑出血的鉴别　蛛网膜下腔出血脑出血3发病年龄动脉瘤好发于30～60岁，血管畸形青少年多见多见于50～65岁常见病因多为动脉瘤、血管畸形高血压及脑动脉粥样硬化起病状态活动、情绪激动活动、情绪激动起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分钟至数小时达到高峰血压多正常或可增高多明显增高头痛极常见，剧烈常见昏迷见于重症患者，为短暂性见于重症患者，为持续性神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征，神经定位体征少见偏瘫偏身感觉障碍及失语等神经功能缺失头颅CT脑池及蛛网膜下腔高密度影脑实质内高密度灶脑脊液血性（均匀一致）血性（洗肉水样）　　　　辅助检查　　短暂性脑缺血发作检查　　1.CT/MRI检查大多正常。　　2.MRI弥散加权成像和灌注加权成像：发病早期显示脑局部缺血性改变。　　3.心电图及超声心动图：有助于判断是否有心源性栓子的可能。　　4.CTA/MRA血管造影：无创性血管成像技术，初步了解脑血管狭窄程度。　　DSA（数字减影血管造影）检查：评估颅内外血管病变最为准确的诊断方法。　　　　脑栓塞的辅助检查　　1.脑CT检查：头颅CT在发病后24小时内一般无影像学改变。24小时后梗死区出现低密度病灶。脑CT检查对于排除出血有很大帮助。　　2.MRI：为早期诊断的重要方法。　　发病后数小时即可显示T1低信号、T2高信号的病变区域。4　　MRI弥散加权成像和灌注加权成像发病后的数分钟内检测到缺血性改变。　　　　脑出血辅助检查　　CT检查：是临床诊断脑出血的首选检查。　　为均匀一致的高密度影。　　MRI检查比CT更容易发现脑血管畸形、肿瘤和血管瘤等可引起脑出血的病变。　　蛛网膜下腔出血检查　　　（1）头部CT：诊断急性蛛网膜下腔出血准确率较高。显示脑沟与脑池密度增高。　　（2）数字减影血管造影（DSA）：　　确定动脉瘤位置，病因诊断可靠的证据；　　确定手术方案有重要价值。　　（3）腰椎穿刺：诊断SAH的重要依据，但有诱发重症病例脑疝形成的危险。　　TIA的临床特点不包括　　A.起病突然　　B.反复发作，每次发作症状大致相似　　C.每历经一次发作均遗留相应局灶症状　　D.大多无意识障碍及颅内高压征　　E.症状持续时间不超过24小时『正确答案』C　　短暂性脑缺血发作的临床特征中不应出现　　A.发作突然　　B.恢复较快，一般仅遗留较轻的神经功能缺损　　C.持续时间短暂，症状和体征在24小时内应完全消失　　D.常反复发作　　E.用小剂量阿司匹林治疗有效『正确答案』B　　女，32岁。购物时感头晕、恶心、乏力，随即意识丧失，摔倒在地，约1分钟自行苏醒，无大小便失禁，无遗留意识或肢体功能障碍。其意识丧失最可能的病因为　　A.迷走神经张力异常增高　　B.分离（转换）性障碍　　C.心律失常　　D.低血糖症　　E.短暂性脑缺血发作『正确答案』E　　62岁女性，晨起出现讲话不清，右侧肢体无力，两天后因病情渐加重就诊。血压14/11kPa，意识清，运动性失语，右侧偏瘫，可完全排除的诊断是　　A.脑栓塞5　　B.脑血栓形成　　C.短暂脑缺血发作　　D.脑出血　　E.腔隙性脑梗死『正确答案』C　　38岁，女性患者，因洗衣时突发右侧肢体活动障碍就诊。查体：意识清楚，失语，二尖瓣区可闻双期杂音，心房纤颤，右侧偏瘫，上肢重于下肢，右偏身痛觉减退。最有可能的诊断是　　A.脑血栓形成　　B.脑栓塞　　C.脑出血　　D.蛛网膜下腔出血　　E.短暂性脑缺血发作『正确答案』B　　脑出血的确诊依据是　　A.争吵后头痛、呕吐　　B.偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍　　C.急性偏瘫者，伴CT中对应区域有低密度病灶　　D.持续昏迷者　　E.急性偏瘫者，伴CT中对应区域有高密度病灶『正确答案』E　　女，62岁。突然头痛、恶心、伴呕吐，左侧肢体运动障碍3小时。头颅CT示右侧额叶高密度灶。最可能的诊断是　　A.脑出血　　B.短暂性脑缺血发作　　C.颅内肿瘤　　D.脑血栓形成　　E.脑栓塞『正确答案』A　　男性，62岁。突发右侧肢体活动不灵半天来院急诊。体检：神清，右侧中枢性面、舌瘫，右侧肢体上运动神经元性瘫痪。最有助诊断的辅助检查为　　A.头颅平片　　B.经颅多普勒超声　　C.头颅CT　　D.颈椎片　　E.测血压『正确答案』C　　（1～2题共用题干）　　女性患者，60岁。活动中突然右侧肢体活动不灵入院。既往糖尿病、房颤病史，查体：患者不能表达，但能理解他人言语；血压正常，心肺检查无异常，神志清醒，能配合查体，但不能讲话，右侧鼻唇沟浅，额纹对称，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级，右侧病理征阳性。　　1.患者的语言障碍属于6　　A.感觉性失语　　B.运动性失语　　C.混合性失语　　D.构音障碍　　E.传导性失语『正确答案』B　　2.本病最可能的诊断是　　A.脑血栓形成　　B.脑出血　　C.蛛网膜下腔出血　　D.脑栓塞　　E.脑肿瘤『正确答案』D　　男，68岁。用餐时突发左侧肢体活动障碍、恶心、呕吐1小时，伴意识障碍进行性加重。有高血压病史。查体：左侧肢体肌力2级，肌张力增高，Babinski征阳性。首选考虑的诊断是　　A.急性脑梗死　　B.脑肿瘤卒中　　C.颅内动脉瘤破裂出血　　D.脑动静脉畸形出血　　E.脑出血『正确答案』E　　男性，71岁，乘长途车2小时后发现右侧肢体无力，查体：BP180/100mmHg，右侧肢体肌力1级，右侧巴氏征（+），右侧肢体痛觉、深感觉消失，头颅CT示：左侧基底节见高密度影，该患者最可能的诊断是　　A.基底节梗死　　B.脑叶梗死　　C.脑栓塞　　D.小脑出血　　E.脑出血『正确答案』E　　男，60岁。发作性右侧肢体无力伴言语不利2天，每次持续20分钟后可自行缓解。既往有高血压史，最可能的诊断是　　A.部分性癫痫　　B.脑栓塞　　C.周期性瘫痪　　D.短暂性脑缺血发作　　E.脑血栓形成『正确答案』D　　男，65岁，平时有高血压、糖尿病多年。一天前发现左侧上、下肢活动受限，吐字不清，神志清楚。无明显头痛、呕吐，检查发现左侧上、下肢肌力3级，左半身痛觉减退。临床上考虑可能性最大的疾病是　　A.脑出血　　B.脑栓塞　　C.短暂性脑缺血发作7　　D.蛛网膜下腔出血　　E.脑血栓形成『正确答案』E　　男，63岁，3小时前长跑后头痛伴呕吐，查体：嗜睡，查体不合作，双瞳孔对光反射存在、颈项强直，四肢活动自如，肌张力略高。双侧Babinski征明显。头颅CT如图。该患者的诊断是　　A.蛛网膜下腔出血　　B.脑室肿瘤　　C.脑室囊肿　　D.脑室出血　　E.脉络膜钙化　　　　　　『正确答案』D　　男，59岁，突发剧烈头痛伴恶心呕吐2天，高血压病史10年，糖尿病病史8年，吸烟30年，查体；8神志清，对答切题，右眼睑下垂，右眼球上下及内收不能，右侧瞳孔直径5mm，左侧瞳孔直径3mm，右侧直接对光反射消失，四肢肌力5级，腱反射消失，无感觉异常，病理征（-），颈抵抗（+），该患者最可能的诊断是　　A.糖尿病性动眼神经麻痹　　B.蛛网膜下腔出血　　C.脑桥梗死　　D.脑干脑炎　　E.海绵窦血栓形成『正确答案』B　　男，65岁，平时有高血压、糖尿病多年。一天前发现左侧上、下肢活动受限，吐字不清，神志清楚。无明显头痛、呕吐，检查发现左侧上、下肢肌力3级，左半身痛觉减退，临床上考虑可能性最大的疾病是　　A.脑出血　　B.脑栓塞　　C.短暂性脑缺血发作　　D.蛛网膜下腔出血　　E.脑血栓形成『正确答案』E　　女，28岁。突发剧烈头痛、呕吐5小时。查体：神志清楚，躁动，颈项强直，深反射亢进，克氏征阳性。头颅CT示侧裂池、环池内高密度影，首先考虑的诊断是　　A.硬脑膜下血肿　　B.脑膜炎　　C.脑炎　　　　　　D.蛛网膜下腔出血　　E.脑积水『正确答案』D　　A.脑出血　　B.蛛网膜下腔出血　　C.脑血栓形成　　D.脑栓塞　　E.静脉窦血栓形成　　1.患者突发头痛，呕吐，头部CT平扫示基底节区高密度影　　2.患者突发头痛，呕吐，头部CT平扫示脑沟与脑池密度增高影　　3.患者活动中突发偏瘫，有房颤，头部CT平扫示基底节区低密度影『正确答案』A、B、D　　脑血管疾病临床特征篇　　　　短暂性脑缺血发作（TIA）　　临床表现9　　颈内动脉系统TIA　　椎-基底动脉系统TIA　　1.颈内动脉系统TIA　　大脑中动脉　　最常见症状：发作性对侧肢体单瘫，轻偏瘫，面瘫　　伴有偏身感觉障碍或优势半球损伤　　　　　　10　　颈内动脉主干　　眼动脉交叉瘫：一过性单眼黑矇，失明和（或）对侧偏瘫及感觉障碍（特征性症状）　　Horner征交叉瘫：Horner征，对侧偏瘫　　　　2.椎-基底动脉系统TIA　　常见症状：眩晕、平衡失调偶伴耳鸣　　特征性症状：交叉性感觉障碍、交叉性瘫痪　　　　脑血栓形成　　颈内动脉系统血管闭塞症状和体征包括：　　大脑中动脉：对侧偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，优势半球受累时可有失语；三偏征　　大脑前动脉（旁中央小叶受损）：尿潴留、尿急11　　　　　　经典例题　　双侧旁中央小叶及其附近中央前后回受损引起　　A.下肢感觉障碍　　B.下肢瘫痪　　C.面舌及上肢感觉障碍　　D.面舌及上肢瘫痪　　E.痉挛性瘫痪，传导束性感觉障碍及尿潴留『正确答案』E　　主干闭塞（基底动脉或双侧椎动脉闭塞）：脑干梗死　　眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、瞳孔缩小、高热、消化道出血、昏迷、去脑强直等，常因病情危重而死亡　　12　　脑出血　　　　常见部位出血主要临床表现为：　　（1）壳核出血：是脑出血最常见的部位，是豆纹动脉破裂。　　内囊损害为突出表现：（“三偏”综合征）对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲；优势半球出血可有失语。　　　　　　（2）丘脑出血：　　对侧偏瘫；深浅感觉均有障碍；　　特征性眼征：上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视；13　　运动性震颤、帕金森综合征表现。　　　　（3）脑桥出血：　　血管：基底动脉脑桥支。　　表现：　　　　中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性体征　　（4）小脑出血　　发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤，无肢体瘫痪。　　14　　（5）脑叶出血：　　头痛、呕吐、脑膜刺激征及脑叶症状。　　额叶：偏瘫、Broca失语（运动性失语）；　　颞叶：Wernicke失语、精神症状；　　枕叶：视野缺损；　　顶叶：偏身感觉障碍、空间构想障碍。　　额叶：偏瘫、Broca失语（运动性失语）；　　颞叶：Wernicke失语、精神症状。　　　　能够理解他人言语，能够发音，但言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错　　又称感觉性失语：颞上回后部损伤，能听见说话的声音，能自言自语，但不能理解他人和自己说话的含义。　　蛛网膜下腔出血　　临床表现　　1.症状　　典型表现：突发的剧烈头痛，伴剧烈恶心呕吐。　　2.体征　　明显的脑膜刺激征：颈项强直，凯尔尼格（Kernig）。　　一般无局灶性脑体征。　　血性脑脊液；　　眼底检查：视网膜出血、视乳头水肿以及玻璃体膜下片状出血为特异性诊断；15　　　　　　经典例题　　蛛网膜下隙出血最常见的病因是　　A.高血压　　B.脑动脉粥样硬化　　C.颅内动脉瘤　　D.脑血管畸形　　E.血液病『正确答案』C　　蛛网膜下腔出血不常见的症状是　　A.玻璃体膜下片块状出血　　B.脑膜刺激征　　C.脑脊液压力增高　　D.偏瘫　　E.剧烈头痛，呕吐『正确答案』D　　颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是　　A.对侧上肢或下肢无力或轻偏瘫　　B.对侧偏身感觉障碍　　C.失语　　D.同侧单眼失明　　E.对侧偏瘫16『正确答案』A　　男，65岁，晨起说话不流利，只能讲一两个简单的字，但能理解别人言语，也能理解书写的东西，但读出来有困难，病变应在优势半球　　A.颞上回后部　　B.颞中回