2020年全科主治专业实践能力讲义1101

1儿科疾病　　目　录　　第一章　呼吸道疾病　　第二章　消化道疾病　　第三章　小儿常见传染病　　考纲要求1.呼吸道疾病（1）小儿上呼吸道感染（2）小儿肺炎（3）小儿哮喘2.消化道疾病小儿腹泻儿科疾病3.小儿常见传染病（1）麻疹（2）风疹（3）幼儿急疹（4）猩红热（5）水痘（6）流行性脑脊髓膜炎（7）流行性腮腺炎呼吸道疾病　　急性上呼吸道感染　　概述　　急性上呼吸道感染简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病；　　根据感染部位不同，常诊断为“急性鼻炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等。　　病因　　病毒所致者占90%以上，主要有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、EB病毒等。　　病毒感染后，亦可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎球菌、流感嗜血杆菌等，肺炎支原体亦可引起。　　诊断要点　　1.一般类型“上感”：婴幼儿局部症状不显著而全身症状重，可骤然起病，高热、咳嗽，食欲差，可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。　　年长儿症状较轻，常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽痛、发热等。　　体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部呼吸音正常。肠道病毒所致者，常伴2不同形态的皮疹。　　　　2.两种特殊类型上感　　（1）疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。　　急起高热，咽痛，流涎，呕吐等。　　查体：咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，一旦破溃形成小溃疡，病程1周左右。　　　　（2）咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。　　是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行，病程1～2周。　　　　经典例题　　【例题】男孩，3岁。高热，咽痛、纳差3天。查体：咽部充血，眼结膜充血，颈部、耳后淋巴结肿大，心肺无异常。最可能的病原体是　　A.副流感病毒　　B.腺病毒　　C.单纯疱疹病毒　　D.柯萨奇病毒　　E.流感病毒『正确答案』B　　并发症　　在婴幼儿多见。3　　上呼吸道感染可波及邻近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎等。　　年长儿若患链球菌性上感，可引起急性肾炎、风湿热等。　　处理要点　　1.一般治疗　　注意休息、多饮水；进行呼吸道隔离，防止交叉感染；防治各种并发症。　　2.病原治疗　　（1）抗病毒药：利巴韦林（病毒唑）、流感可用达菲（特敏福）。　　（2）抗生素：有继发细菌感染，或有并发症者。　　3.对症治疗　　（1）高热：百服宁或布洛芬、亦可物理降温　　（2）惊厥：镇静、止惊　　4.中医中药治疗　　健康指导　　主要依靠加强体格锻炼、增强抵抗力；提倡母乳喂养，防治佝偻病及营养不良；多饮水，保证睡眠。避免去人多拥挤的公共场所。　　小儿肺炎　　概述　　肺炎是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期的主要死亡原因。就全球而言，肺炎致死者占5岁以下小儿死亡总数的1/4～1/3。小儿肺炎是发展中国家5岁以下儿童死亡的主要原因。　　分类　　1.病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎以及其他不常见的肺炎，如吸入性肺炎等。　　以支气管肺炎最为多见。　　2.病原体分类　　（1）细菌性肺炎：肺炎链球菌　　（2）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒　　（3）真菌性肺炎：白色念珠菌　　（4）支原体肺炎　　（5）衣原体肺炎　　（6）非感染因素引起的肺炎：吸入性肺炎、过敏性肺炎　　3.病程分类　　急性肺炎：1个月以内　　迁延性肺炎：1～3个月　　慢性肺炎：3个月以上　　4.病情分类　　（1）轻症以呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。　　（2）重症除呼吸系统受累严重外，全身中毒症状明显，甚至危及生命。　　5.从病原和抗生素合理使用的角度分类　　（1）社区获得性肺炎（CAP）：指无明显免疫抑制的患儿在医院外或住院48小时内发生的肺炎。　　（2）院内获得性肺炎（HAP）：住院48小时后发生的肺炎。4　　经典例题　　【例题】小儿肺炎的病因分类中，不包括　　A.病毒性肺炎　　B.细菌性肺炎　　C.衣原体肺炎　　D.支气管肺炎　　E.真菌性肺炎『正确答案』D　　临床表现　　（1）呼吸系统典型临床表现　　①发热：新生儿、重度营养不良患儿可不发热或体温不升。　　②咳嗽：较频繁，早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰。　　③气促。　　　　体征　　①呼吸增快：40～80次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征；　　②肺部啰音：固定的中、细湿啰音；　　③肺部叩诊多正常，病灶融合，可出现实变体征。　　（2）循环系统：可发展为心力衰竭。　　①呼吸突然加快＞60次/分。　　②心率突然＞180次/分。　　③极度烦躁不安，发绀，面色苍白或发灰。　　④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。　　⑤肝脏迅速增大。　　⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。　　（3）并发症　　最常见的并发症状为不同程度的肺气肿、肺不张。长期肺不张或反复发作的肺炎，可导致支气管扩张。其他并发症有心力衰竭、中毒性脑病、呼吸衰竭等。5　　　　　　处理要点　　（一）病原治疗　　1.抗生素　　（1）根据病原菌选用敏感的药物　　（2）早期治疗　　（3）联合用药　　（4）选用渗入下呼吸道浓度高的药物　　（5）足量、足疗程，重症宜经静脉途径给药　　用药选择　　我国卫生部对轻症肺炎推荐使用头孢菌素。该类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。　　支原体肺炎应选用大环内酯类（红霉素族）药物。　　用药时间　　一般持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。　　葡萄球菌肺炎易于复发及产生并发症，在体温正常后2周可停药，疗程至少3～4周。　　2.抗病毒治疗　　◆目前尚无理想的抗病毒药物。　　◆流感引起的肺炎可应用达菲。　　　　（二）对症治疗　　1.氧疗　　2.保持呼吸道通畅（体位引流、吸痰）　　3.心力衰竭的治疗6　　4.感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗及纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱　　5.治疗并发症　　体位引流　　健康指导　　1.保持室内空气流通、湿润；　　2.保持呼吸通畅，及时清除上呼吸道分泌物；　　3.少量多次饮水、勤拍背，以利于痰液排出；　　4.饮食应予易消化、易吸收的食物。　　支气管哮喘　　支气管哮喘是儿科常见慢性气道变态反应性疾病。临床上表现为反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等，常在清晨或夜间发作或加重。　　哮喘的发病机制极为复杂，尚未完全清楚，可能与免疫、神经、精神、内分泌等因素及遗传学背景密切相关。　　诊断要点　　1.症状　　咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷。发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声，严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。　　2.体格检查　　可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音。严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。肺部粗湿啰音时现时隐。一些患儿有过敏史及过敏性家族史。　　根据症状严重程度，可分为间歇发作及轻、中、重度发作。　　咳嗽变异性哮喘（只有咳嗽没有喘息）　　　　（1）儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复咳嗽和慢性咳嗽。　　（2）常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。　　（3）部分患儿最终发展为典型哮喘。　　处理要点7　　1.治疗原则　　坚持长期、持续、规范化和个体化治疗。　　◆发作期：快速缓解症状，治疗重点为抗炎、平喘。　　◆缓解期：长期控制症状、抗炎，降低气道高反应性，避免诱发因素，自我保健。　　◆哮喘长期管理的阶梯式治疗方案。　　2.常用药物　　快速缓解药物：短效吸入型β2受体激动剂、短效口服β2受体激动剂、抗胆碱能药物，紧急时使用全身性皮质激素、短效茶碱。　　长期预防用药：吸入型糖皮质激素、长效β2受体激动剂、抗白三烯药物。　　　　健康指导　　1.哮喘患儿的系统管理。　　2.避免过敏原和诱发因素。　　3.预防呼吸道感染。　　4.加强哮喘儿童的心理教育。　　5.提高和改善生存与居住环境。　　经典例题　　【例题】男，5岁。反复咳嗽3个月，常于夜间咳醒，活动后加重，痰不多，无发热，使用抗生素无效。既往有湿疹史。查体：双肺呼吸音粗，无哮鸣音。最可能的诊断　　A.喘息性支气管炎　　B.咳嗽变异性哮喘　　C.胃食管反流病　　D.支气管异物　　E.支气管炎『正确答案』B消化道疾病　　小儿腹泻　　是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。　　好发年龄：6个月～2岁　　分类　　1.按病情分型　　（1）轻型：多为饮食因素或肠道外感染所致。主要表现为胃肠道症状，无明显的全身症状，多在数日内痊愈。8　　（2）重型：多由肠道内感染引起，也可由轻症加重而来。有较重的胃肠道症状，并有较明显的脱水、电解质紊乱、酸碱失衡和全身中毒症状。　　2.按病程分期　　◆急性：＜2周　　　　◆迁延性：2周至2个月　　　　◆慢性：＞2个月　　　　病因　　1.易感因素　　◆消化系统发育不健全　　◆机体防御功能差　　2.非感染因素　　◆饮食因素：喂养不当或过敏因素　　◆气候因素　　◆其他　　3.感染因素　　（1）肠道内感染：病毒（最多见）、细菌、真菌及寄生虫　　1）病毒感染：轮状病毒　　2）细菌感染：痢疾杆菌、致腹泻的大肠杆菌　　3）真菌：白色念球菌　　4）寄生虫　　（2）肠道外感染：呼吸道、泌尿道及皮肤等的感染　　诊断要点　　腹泻的共同临床表现　　1.轻型：主要是胃肠道症状。如食欲不振，偶有溢乳或呕吐；大便次数每日数次至十余次，每次量不多；大便黄色或黄绿色，带奶瓣、泡沫、少量黏液，镜检可见脂肪球。无明显的全身症状，偶有低热，无脱水症状，多在数日内痊愈。　　　2.重型：除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及全身中毒症状（发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克等）。　　（1）胃肠道症状：食欲低下、呕吐、腹泻频繁十至数十次，蛋花汤样或水样便，少量黏液，也可有少量血便。　　（2）水、电解质酸碱平衡紊乱　　由于呕吐、腹泻丢失和摄入不足等导致体液总量尤其是细胞外液量减少，可导致脱水。　　◆脱水的程度：轻、中、重度脱水　　◆脱水性质：低渗、等渗、高渗脱水　　◆临床以等渗脱水多见，表现为眼窝、囟门凹陷，尿少泪少，皮肤黏膜干燥，弹性下降，乃至血容量不足而血液循环障碍。　　常见肠炎的临床特点（★重点掌握）　　1.轮状病毒肠炎（秋泻）　　病原体：人类轮状病毒（HRV）　　发病季节：秋冬寒冷季节多见。　　发病年龄：多见于6个月～24个月婴幼儿。　　　大便性状：黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。一般病程3～8天，呈自限性过程。9　　2.细菌性痢疾　　常有痢疾接触史，急性起病，伴明显全身症状。排便频繁，每次量少，有里急后重症状，大便多为黏液脓血便。大便镜检有大量脓细胞、白细胞及吞噬细胞，大便培养有痢疾杆菌生长可确诊。　　处理要点　　1.治疗原则：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。　　重点：补液治疗　　2.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是关键　　（1）口服补液：口服补液盐（ORS）适用于预防脱水及轻、中度脱水。　　◆轻度脱水口服量为50ml/kg　　◆中度脱水为80～100ml/kg　　◆少量多次，于8～12小时内补足累积丢失量　　◆口服困难者也可经胃管补液。　　（2）静脉补液：适用于中、重度脱水或顽固性呕吐者。方案如下：　　①输液总量＝累积损失量＋继续损失量＋生理需要量。　　②根据脱水性质选择不同张力的混合配制液，如等渗脱水多采用1/2～2/3张含钠液。　　③对重度脱水伴循环衰竭者，必须迅速扩容以改善循环状态。　　④纠正酸中毒。　　⑤纠正低钾、低钙、低镁。　　⑥严密观察病情，结合血电解质检测和血气分析随时调整方案。　　3.继续饮食　　原则上可继续饮食，严重呕吐时禁食4～6小时。病毒性肠炎多有乳糖酶缺乏，可用发酵奶或无糖奶喂养。　　4.药物治疗　　（1）水样便多为病毒感染所致，故不用抗生素。　　（2）黏液脓血便多为侵袭性细菌感染所致，应根据临床特点、大便培养和药敏试验选用抗生素。　　（3）微生态疗法：补充肠道