2016年全科主治医师基础知识讲义

1前　言　　——导学　　工欲善其事　　必先利其器　　讲讲屌丝的故事　　心态决定未来样貌　　最成功的屌丝——朱元璋（此处举例是帮助大家理解，不要太纠结于此）　　——靠心态赢得战争！　　创立大明几百年基业　　夜袭横涧山，迫使元军元帅缪大亨投降　　　　最不成功的屌丝　　靠心态通过各种考试　　终于成为小主治一枚　　　　了解考试　　考试科目　　1.基础知识　　2.相关专业知识　　3.专业知识　　4.专业实践能力　　100分　　60分　　2年2　　科目1：基础知识　　全科医学概论　　基本卫生保健概论　　流行病学方法　　医学统计学　　健康教育与健康促进　　儿童保健　　妇女保健　　老人保健　　社区用药　　A1型题为主，B型题为辅　　科目2：相关专业知识　　妇科疾病　　儿科疾病　　眼科疾病　　耳鼻喉科疾病　　口腔疾病　　皮肤与性病　　精神疾病与精神卫生　　康复医学　　中医药技术　　常用临床检验　　肿瘤防治　　常用影像学技术　　A1型为主，A2/B型题为辅　　科目3：专业知识　　相对重要的专科　　症状与体征　　神经科疾病　　心血管疾病　　呼吸道疾病　　消化系统疾病　　泌尿系统疾病　　血液系统疾病　　内分泌代谢疾病　　风湿热　　产染病　　外科疾病　　常见急症与急救　　A1,A2,A3/A4,B均有3　　科目4：专业实践能力（最难）　　脑科疾病　　心血管疾病　　呼吸道疾病　　消化系统疾病　　泌尿系统疾病　　血液造血系统疾病　　内分泌代谢疾病　　风湿病　　外科疾病　　妇科疾病　　儿科疾病　　X型案例分析题　　为何？　　临床工作中所应该具备的技能、思维方式和对已有知识的综合应用能力　　高度综合，贴近临床，案例分析题　　A1型题；A2型题五选一，单项选择，要点快而准！　　男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为　　A.风心病，二尖瓣狭窄　　B.二尖瓣关闭不全　　C.主动脉瓣狭窄　　D.主动脉瓣关闭不全　　E.室间隔缺损【正确答案】B　　B型题　　先出五个共同备选答案，然后紧跟2～3道试题　　A.上腹部可听到血管杂音　　B.高血压发生于尿蛋白之后　　C.尿中白细胞、脓细胞较多，且有尿频尿急史　　D.满月脸，多毛　　E.发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常　　1.慢性肾炎高血压【正确答案】B　　2.肾动脉狭窄【正确答案】A　　A3/A4型题　　病例串型最佳选择题，开始叙述一个以单一病人或家庭为中心的临床情景，然后提出3～6个临床问题　　多问单选题　　一个病例，多个问题　　卒子过河，不可回头4　　男性，76岁。既往高血压病史5年，1年前因脑梗死就诊时发现心房纤颤，未系统诊治。一个月来反复黑曚，乏力，头晕就诊。查体：BP130／70mmHg，P40次／分，心音强弱不等，律不整。心电图示：房颤心率，心室率48次／分，心脏超声示：右心房大小为56mm×70mm。　　1.首选的检查是　　A.冠脉CT检查　　B.心肌酶谱　　C.血糖　　D.动态心电图　　E.动态血压监测【正确答案】D　　2.该患者动态心电图提示最长RR间歇3.2秒，下列治疗最适合该患者的是　　A.暂时观察病情　　B.射频消融手术使其转为窦性心律　　C.起搏器植入术　　D.异丙托肾上腺素　　E.阿托品提高心室率【正确答案】C　　3.心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在　　A.1.0～1.9　　B.2.0～3.0　　C.3.1～3.5　　D.3.6～4.0　　E.＞4.0【正确答案】B　　案例分析题特点分析　　1.不定项选择　　2.倒扣分机制　　错了—扣　　少了—扣　　多了—扣　　良辰望你，三思而后行5　　凤姐劝你，宁缺毋滥　　　　男性，27岁，3年来多次发作心悸不适，无明显诱因，发作突发突止，近1月来发作频繁入院。查体：BP120/70mmHg，心率72次/分，律齐，未闻及杂音。　　问题一：该患者最可能的诊断是　　A.室性心动过速　　B.阵发性房颤　　C.阵发性室上速　　D.房扑　　E.室性早搏　　F.窦性心动过速　　G.病态窦房结综合征【正确答案】C　　问题二：为明确诊断应进一步做哪些检查　　A.24小时心电监护　　B.ECG　　C.胸片　　D.心脏彩超　　E.心肌酶　　F.心内电生理检查　　G.心肌核素显像【正确答案】A、B、C、D、F6　　咋办呢？办法是——理解！　　亲，我吓唬你的　　全科医学概论　　第一节　全科医学　　全科医学又称家庭医学，诞生于20世纪60年代（与外科、内科、妇科等一样，属于2级学科）　　1969年美国家庭医疗专科委员会成立，成为美国第20个医学专科委员会，标志着家庭医学在世界上的诞生。　　20世纪80年代后期引入中国内地，1993年中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科诞生。　　1997年1月15日，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出，要加快发展全科医学，大力培养全科医生。　　　　一、全科医学的概念　　1.定义　　面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，范围涵盖各种年龄、性别、器官系统的各类健康问题和疾病。　　　　2.研究对象　　（1）面向社区各类居民（各种健康的、高危的和患病的居民）　　（2）完整的人及其健康问题（以人为本，以健康为中心）　　（3）家庭的健康问题（家庭为单位）7　　3.主要特征　　功能上来看，全科医学是一门独立的临床二级学科　　（1）整体医学观　　（2）现代服务模式：以人为本、以健康为中心按照生物一心理一社会医学模式的要求提供全面服务（现代人压力大，细菌病毒已不是唯一致病因素）　　（3）独特的方法与技术（沟通）　　（4）突出的服务优势（持续沟通）　　（5）高度重视服务艺术　　　　　　二、全科医学与相关领域或学科的关系　　1.全科医学与区域卫生规划　　向全体人民提供公平、有效、经济、方便、综合的卫生服务，做到“小病在社区，大病进医院”。　　2.全科医学与社区卫生服务　　全科医生是社区卫生服务的核心力量。　　3.全科医学与社区医学　　社区医学营造的社区环境健康；　　全科医学以个体医疗保健为主，全科医生是执行社区医学任务的带头人。　　　　第二节　全科医疗　　一、定义　　全科医疗是将全科家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务。　　家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业（非急诊或病房）。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统以及各类疾病实体。　　　　二、全科医疗服务的基本特征　　1.基层医疗保健　　一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，即公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗服务，也称为首诊服务。相对简便、经济而有效的手段解决社区居民80%以上的健康问题“全科医生也8称“守门人”。　　在基层协调各方面人，持续提供可及每个人的综合人性服务　　2.人性化照顾　　全科医疗采取以病人为中心的服务模式，重视人胜于重视疾病。　　3.综合性照顾　　全科医学的“全方位”或“立体性”的体现。服务对象不分年龄、性别和疾患类型服务领域和内容医疗、预防、康复和健康促进服务层面生理、心理和社会文化各个方面服务范围涵盖个人、家庭与社区服务手段现代医学与传统医学　　4.持续性照顾（从生到死的全过程服务）　　孕妇围产期保健→新生儿→少儿→青年→中年→老年→濒死期→死亡照顾（顾及其家属居丧期的保健）。　　建立一对一的长期稳定的医患关系是连续服务的前提，是全科医疗服务的核心问题。　　5.协调性照顾　　作为健康代理人调动医疗保健体系和社会力量协调会诊、转院、护理等。　　6.可及性照顾　　可及的、方便的基层医疗照顾（方便廉价）。　　　　三、全科医疗与专科医疗的区别与联系　　1.全科医疗与专科医疗的区别项目全科医疗专科医疗服务人口少而稳定大而流动性大服务宗旨和责任对病人健康全面负责、管理;服务责任连续,可及性好对病人疾病负责，间断性服务照顾范围宽（生物-心理-社会功能）窄（某系统/器官/细胞）　　续表项目全科医疗专科医疗疾患范围常见问题疑难急重问题服务内容防治结合的一体化服务医疗为主负责时期健康时期疾病形成以后医学模式和服务模式生物-心理-社会医学模式，以人为中心，以健康为中心的服务模式生物医学模式，以疾病为中心的服务模式　　2.全科医疗与专科医疗的联系（互补与互助）大医院不再需要处理常见病，而集中于疑难、急、重问题诊治和高科技研究各司其职基层机构全力投入社区人群的基本医疗保健服务（医保守门人，解约成本）专科医生少数病人的确诊和住院治疗以及与之相关的高科技研究和医学教育，使全科医师更好与专科医疗衔接互补互利全科医处理一般问题，转会诊疑难病例，提供病人早期信息有利于专科医师诊疗9生“接力棒”式的服务组织起家庭、社区和医院之间的“一条龙”服务系统，提供“无缝式”的快捷的医疗照顾（双向转诊，信息共享）　　　　四、全科医疗中的伦理学原则　　1.基本伦理学原则确有助益治愈或缓解疾病（除或减轻患者的痛苦）有利原则不伤害不给患者带来可以避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡尊重原则尊重病人接受医疗服务的道德上和法律上的权利；尊重病人在医疗服务中的自主权知情同意原则知情同意的四要素为信息的告知、信息的理解（不可说术语）、同意的能力、自由表示的同意　　续表形式上公正同等条件同等对待公正原则实质上公正器官移植根据支付能力、医学标准、社会标准讲真话和保密原则与有利原则冲突时，不说出真相甚至说谎也可以在伦理学上证明为正当（癌症病人）　　2.全科医疗中病人的权利　　（1）病人享有人格和尊严得到尊重的权利　　（2）病人享有必要的医疗与护理的权利　　（3）病人享有自主和知情同意的权利　　（4）病人享有医疗保密权和隐私权　　（5）患者有了解自己病历内容的权利　　（6）病人有监督自己医疗权利实现的权利　　3.全科医疗中病人的义务　　（1）有义务真实地提供病史　　（2）在疾病确诊后，有义务在医生指导下参与治疗，关心自己的疾病对自已以及他人的影响。患传染病的人有义务采取行动以防止疾病进一步的传播　　（3）在同意治疗后有义务遵医嘱　　（4）有义务避免使自己罹患疾病　　（5）有义务尊重医务人员及其劳动　　第三节　全科医生　　一、概述　　1.定义：又称家庭医师或家庭医生，是全科医疗服务的提供者。　　2.全科医生的角色对个人与家庭医生、健康管理者、咨询者、教育者、卫生服务协调者对医疗保健与保险体系守门人（必要时转诊）、团队管理和教育者（协调关系，提高学术）对社会社区或家庭成员、社区健康组织与监测者　　3.全科医生的工作任务（转会诊、治疗、管理、保健、健康宣教）　　（1）80%～90%各种社区常见病、多发病的诊疗及适宜的会诊、转诊服务。10　　（2）社区慢性病病人的系统管理。　　（3）及时有效地识别与评价急、危、重症病人，并开展院前急救与转诊。　　（4）健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防、筛查、行为干预与咨询。　　（5）根据需要提供家庭出诊、家庭病床及其他家庭保健服务。　　（6）社区重点人群保健，包括老人、妇女、儿童、残疾人、特定职业人群。　　（7）个人与人群健康教育。　　（8）基本的精神卫生服务，包括初步心理咨询与治疗、社区精神病人管理。　　（9）医疗与伤残的社区康复。　　（10）计划生育技术指导。　　（11）通过团队合作执行家庭护理、社区公共卫生任务等。　　4.全科医生的素质　　（1）强烈的人文情感　　（2）扎实的业务技能　　（3）出色的管理能力　　（4）执著的科学态度　　智商＋情商＋能力和态度＝牛　　5.全科医生的历史使命承担三级预防三级预防是根据疾病周期（健康-疾病-康复）进行的综合性预防措施。详细见后重点公共卫生和预防传统医学重视ICU、昂贵的治疗等最后的安慰（但有意义吗？）忽视对病人的照顾和同情发展“照顾医学”新医学目的①预防疾病损伤、促进维持健康；②解除疾病引起的痛苦；③治疗照顾患病与无法治愈者；④避免早死、追求安详死亡重