2020年全科主治专业知识讲义0601

1第六章　泌尿系统疾病　　知识点一：尿路感染　　【概述】　　（一）定义、发病率、分类　　尿路感染，指各种病原微生物在尿路内大量生长繁殖所致的尿路炎症反应。　　（二）病因和发病机制　　1.病因　尿路感染中最多见的是细菌感染，最常见的致病菌为大肠杆菌，占急性尿路感染的80%～90%。　　2.感染途径　最多为上行感染，即细菌由尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂，少数经血行感染、淋巴道感染。　　3.易感因素　尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、导尿、膀胱镜检查、妊娠、性生活损伤和机体免疫力低下等。糖尿病、各种慢性肾脏疾病、重症慢性消耗性疾病如恶性肿瘤等患者，长期使用激素或免疫抑制剂者，妊娠或月经期妇女等是易感人群。　　【诊断要点】　　（一）临床表现　尿路感染的临床表现可无、可轻、可重，分述如下：　　1.急性膀胱炎　占尿路感染的60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛即尿路刺激征，常有白细胞尿，约30%有血尿，偶有肉眼血尿。一般无明显的全身感染症状。　　2.急性肾盂肾炎　可有或无尿路刺激征，可有或无腰痛、肋脊角压痛、叩击痛，可有或无全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，血白细胞升高等，血培养可能阳性。　　3.慢性肾盂肾炎　单纯性尿路感染，即使反复发作，也极少能发生慢性肾盂肾炎。复杂性尿路感染，在尿路有功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）或器质性梗阻（结石、畸形）时，可能会发生慢性肾盂肾炎。　　4.无症状细菌尿　是一种隐匿性尿路感染，可以不予以治疗。　　（二）实验室检查和特殊检查　　新鲜清洁中段尿细菌培养，菌落计数≥105个/ml，如能排除假阳性，则为真性菌尿。　　（三）诊断　　真性菌尿患者伴有发热＞38℃，有明显肋脊角疼痛和叩击痛，血白细胞增加，可诊断为急性肾盂肾炎。　　【处理要点】　　治疗的目的主要是消灭菌尿、控制症状、驱除诱因、防止复发、保护肾功能。治疗应根据尿培养及药敏结果选用抗生素，化验结果出来之前可根据经验选药，一般选用肾毒性小对革兰阴性杆菌敏感的抗生素。　　转诊　　1.男性泌尿系感染或反复发作患者，应转上级医院行中段尿细菌定量培养、泌尿系X线或B超检查，了解致病菌及有无前列腺疾病、结石、梗阻、反流、畸形等易感因素，并做相应治疗。　　2.对有糖尿病、尿路梗阻或机体免疫力低下的严重肾盂肾炎患者应仔细观察。怀疑有下列并发症可能者，应立即转诊：①肾乳头坏死：高烧不退，出现少尿或无尿；②肾周围脓肿：原有肾盂肾炎症状加重，并有明显的单侧腰痛和压痛；③疑革兰阴性杆菌败血症：出现突然寒战、高热及休克者。　　　　知识点二：肾小球肾炎　　一、急性肾小球肾炎　　【概述】　　急性肾小球肾炎（急性肾炎）是一组原发于肾小球的与感染有关的免疫性疾病。可发生于各种细菌（以链球菌多见）、病毒、立克次体、螺旋体、原虫等感染之后。可分为链球菌感染后急性肾炎和非链球菌感染后急性肾炎。病理上以肾小球内皮细胞增生为主。临床起病急，伴不同程度高血压、少尿、水肿、血尿、蛋白尿，可有一过性氮质血症。　　【诊断要点】　　部分病例有急性链球菌或其他病原微生物的感染史，多在感染后1～4周发病，血清补体C3降低，病后6～8周多恢复，70%～80%的病例有抗链球菌“O”滴度增高。2　　【处理要点】　　本病治疗以休息及对症治疗为主。对急性肾衰竭患者应予透析，待其自然恢复。本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。　　1.休息　急性期必须卧床休息，至肉眼血尿消失、浮肿消退及氮质血症恢复，一般1～2周。血压恢复正常后可逐步增加活动。　　2.饮食　低钠（3g/d）、富含维生素饮食，常规予以维生素C、维生素B1、维生素B6、复合维生素B。限制蛋白质的摄入，以减轻肾脏负担。　　3.清除感染病灶　如扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、牙周脓肿等，青霉素80万单位肌注，每日2次，持续7～10天。避免应用肾毒性药物。　　4.利尿消肿　控制饮水量及钠盐入量，水肿明显者可给速尿或双氢克尿塞。　　5.降压　轻度高血压时只用利尿剂，中度或重度高血压时可选用降压药钙离子拮抗剂，如硝苯地平5～10mg，3次/日，血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利12.5mg，3次/日，洛汀新10～20mg，1次/日。　　6.转诊指征　如并发急性肾衰、高血压脑病、急性心衰和急进性肾炎者，应尽快转诊，及早确诊，合理治疗。　　　　二、慢性肾小球肾炎　　【概述】　　慢性肾小球肾炎是多种病因、多种病理类型的一组原发性肾小球疾病。其病情迁延、病变缓慢进展、最终将发展成为慢性肾衰竭。临床以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现。　　【处理要点】　　慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。可采用下列综合治疗措施。　　降压药常首选血管紧张素转换酶抑制剂。　　　　三、隐匿性肾小球肾炎　　【概述】　　隐匿型肾小球肾炎也称为无症状性血尿或（和）蛋白尿，患者无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球病。　　病理类型多表现为：肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾炎、局灶节段增生性肾炎、IgA肾病。　　【诊断要点】　　（一）诊断要点　　1.尿蛋白定量＜1g/d。　　2.以镜下血尿为主，偶见肉眼血尿，为肾小球源性血尿，应排除非肾小球性血尿。　　3.临床上无水肿、高血压及肾功能损害。　　【处理要点】隐匿性肾小球肾炎无需特殊治疗。但应采取以下措施。　　1.患者应定期（至少每3～6个月一次）检查，监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化，女性患者在妊娠前及孕期更需加强监测。　　2.保护肾功能，避免肾损伤的因素。　　3.对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术。　　　　知识点三：肾病综合征　　【概述】　　肾病综合征是由不同病因引起的肾小球疾病中的一组临床症候群，主要表现大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿。肾病综合征的主要并发症有感染、血栓及急性肾衰竭、蛋白质及脂质代谢紊乱。　　诊断标准　　1.大量尿蛋白超过3.5g/d。3　　2.低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L，儿童白蛋白＜25g/L）。　　3.高脂血症（血清胆固醇＞6.5mmol/L）。　　4.水肿，多为高度水肿。　　【处理要点】　　（一）一般治疗　卧床休息，水肿时应低盐饮食（＜3g/d），优质蛋白饮食0.8～1.0g/（kg·d）。　　（二）对症治疗　　（三）主要治疗-抑制免疫与炎症反应　　1.糖皮质激素：常用泼尼松（强的松）：口服，1mg/（kg·d），8～12周，一般40～60mg/d；　　2.细胞毒药物常与激素配伍应用。　　　　知识点四：间质性肾炎　　一、急性间质性肾炎　　【概述】　　急性间质性肾炎（AIN）又称急性肾小管-间质肾炎，是一组由多种病因引起的以肾间质（炎细胞浸润）及肾小管（退行性变）急性病变为主要病理表现的疾病。　　【诊断要点】　　（一）临床及实验室表现　　（二）病理表现　　肾活检组织光镜检查可见肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润，及数量不等的嗜酸性粒细胞浸润，并可偶见上皮样细胞肉芽肿。肾小管上皮细胞呈退行性变，重者出现灶状坏死，而肾小球及肾血管正常。　　（三）诊断要点　　典型病例常具备如下特点：　　1.近期用药史。　　2.药物过敏表现，常有药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多。　　3.尿检异常，常表现为无菌性白细胞尿、血尿、而尿蛋白较轻。　　4.肾功能急剧坏转，常呈ARF，并常伴严重肾小管功能损伤出现肾性糖尿及低渗透压尿等。　　【处理要点】　　1.去除过敏原　应及时停用致敏药物。轻症病例停用致敏药物后，AIN即能自发缓解。　　2.糖皮质激素　一般用泼尼松口服，起始量不必过大，每日30～40mg即可，用药不必过久，疾病好转即逐渐减量，共服2～3个月。应用这类激素常能加快疾病缓解。　　3.细胞毒药物　大多数病例无需应用细胞毒药物。　　4.透析治疗　ARF病例具有透析指征（见ARF节）时，即应予透析治疗。　　　　二、慢性间质性肾炎　　【概述】　　慢性间质性肾炎（CIN）又称慢性肾小管间质性肾炎，是一组以肾间质（纤维化）及肾小管（萎缩）慢性病变为主要病理表现的疾病。　　【处理要点】　　治疗目标是消除原发病因，延缓肾功能不全进展。　　1.祛除致病因子及时停用致病药物，治疗原发病。　　2.对症处理如治疗肾小管酸中毒、贫血、高血压。　　3.尿毒症时行替代治疗。　　　　知识点五：肾衰竭　　一、急性肾衰竭4　　【概述】急性肾衰竭（ARF）（现已改称为急性肾损伤AKI）是指多种原因引起的肾小球滤过功能在数日至数周内呈进行性急剧下降而发生的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，伴有血尿素氮及肌酐等含氮废物潴留，水、电解质及酸碱失衡。　　分为肾前性急性肾衰（急性功能性肾衰）、肾性急性肾衰（急性器质性肾衰）、肾后性急性肾衰（梗阻性肾衰）。　　（一）肾前性急性肾衰（急性功能性肾衰）由肾脏血流灌注不足引起，占急性肾衰的55%～60%。肾前性急性肾衰常见原因有：　　1.有效血容量减少　大出血，如创伤、外科手术、消化道出血、产后出血等；消化液丢失：呕吐、腹泻等；过多利尿；皮肤丢失体液：高热、烧伤等；第三腔隙丢失：胰腺炎、挤压综合征、低蛋白血症、大量胸腹水等。　　2.心输出量减少　常见于心肌病、心包疾病、肺动脉高压、心力衰竭及休克等。　　3.全身血管扩张　过量应用扩张血管的药物、败血症等。　　4.肾脏血管收缩应用去甲肾上腺素、肝脏疾病及高钙血症等。　　（二）肾性急性肾衰（急性器质性肾衰）　　1.肾脏大血管病变　肾动脉病变有血栓形成、血栓栓塞、大血管炎；肾静脉病变有血栓形成和腔外压迫等。　　2.肾脏微血管和肾小球病变临床多表现为急进性肾炎综合征及小血管炎、恶性高血压等。　　3.急性肾小管坏死　　4.急性间质性肾炎　　（三）肾后性急性肾衰（梗阻性肾衰）。　　尿液排泄受阻导致。　　【处理要点】　　1.详细查找可引起急性肾衰的原因，纠正血容量不足，尽可能终止肾毒药物作用。　　2.维持机体水、电解质平衡。对少尿型者早期可使用呋塞米等强利尿剂。　　3.病情需要者及早转有关医疗单位处理。　　4.透析指征　　（1）无尿或少尿超过2天；　　（2）血清肌酐（SCr）＞442μmol/L（5mg/dl）；　　（3）血清尿素氮（BUN）＞21mmol/L（60mg/dl）；　　（4）二氧化碳结合力（CO2CP）13mmol/L；　　（5）血清钾＞6.5mmol/L；　　（6）有肺水肿或脑水肿先兆；　　（7）尿毒症症状极重，通过透析才能维持生命者。　　　　二、慢性肾衰竭　　【概述】　　慢性肾衰竭（CRF）是指原发性或继发性慢性肾脏疾病导致的进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。在我国以慢性肾炎为主要病因，继发的肾脏疾病引起的CRF也逐渐增多，依次为高血压、糖尿病肾病和狼疮性肾炎等。　　【处理要点】　　（一）非透析疗法　把为延缓肾衰竭的进展所采取的饮食治疗、降压措施、纠正贫血、肠道吸附疗法、调整电解质等措施，称为非透析疗法。　　（二）肾脏替代治疗　替代治疗包括血液透析、腹膜透析、肾移植。