2020年全科主治专业知识讲义1001

1第十章　传染病学　　传染病防治　　概念：传染病是由病原微生物（病毒、立克次体、细菌、螺旋体等）和寄生虫（原虫或蠕虫）感染人体后产生的有传染性的疾病。　　第一节　传染病防治　　一、传染病的基本特征　　1.病原体：对确定传染病的诊断和流行有着重要的意义　　2.传染性：传染病与其他感染性疾病的主要区别　　3.流行性：发病率水平显著高于一般水平时称为流行　　4.免疫性：无论是显性或隐性感染，都能产生特异性免疫　　　　二、传染病流行过程的三个基本环节　　　　只有当三个环节同时存在时，才会出现传染病的传播及蔓延。　　　　　　三、传染病的主要预防措施　　1.管理传染源：即对有传染性的患者、病原携带者和动物宿主的管理。　　2.切断传播途径：即切断病原体传播给易感者的过程，防止传染病的扩散，消毒、隔离是切断传播途径的重要措施。2　　3.保护易感人群：即对可能受病原体威胁的人群采取免疫预防和健康教育等，增强群体对传染病的防御功能和免疫能力。　　　　四、法定传染病分类与疫情报告制度　　1.传染病的分类　　　根据《中华人民共和国传染病防治法》规定，被管理的传染病分为甲、乙、丙三类共37种。　　（1）甲类传染病：包括鼠疫、霍乱　　（2）乙类传染病：包括传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染猪链球菌病、人感染H7N9禽流感。　　（3）丙类传染病：包括流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。　　（4）对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采用甲类传染病的预防、控制措施。　　2.疫情报告制度　　　传染病报告实行属地化管理。实行首诊医生负责制　　1）院内诊断的传染病病例的报告卡：　　　　2）院外传染病病例报告卡：　　　　甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴发传染病、新发传染病以及原因不明的传染病疫情时：　　实行网络直报的：2小时内电话向当地县级疾控报告，同时传染病报告卡通过网络直报。　　尚未实行网络直报的：城镇2小时内、农村6小时内以最快的方式向当地县级疾控机构报告，同时送（寄）出传染病报告卡。　　对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人、按规定报告传染病的病原携带者：　　实行网络直报的：责任疫情报告单位在诊断后应于24小时内进行网络报告。　　尚未实行网络直报的：责任报告单位在诊断后应于24小时内寄出传染病报告卡。　　第二节　病毒性肝炎　　概述病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以消化道症状、肝功能异常为主要表现的一组传染病。3　　　　从流行病学和预后方面分析，五型病毒性肝炎　　基本可分为两类：　　　　临床表现　　　　（一）急性肝炎　　1）急性黄疸型肝炎：临床分为以下三期，总病程2～4个月。　　黄疸前期　　黄疸前期：甲、戊型肝炎起病较急，约80%有发热伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。主要有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变为AST、ALT升高，本期持续5～7天。　　黄疸期　　黄疸期：尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1～3周内黄疸达高峰。部分患者有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查示ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性，本期持续2～6周。4　　恢复期　　恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续1～2个月。　　2）急性无黄疸型肝炎　　　除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。无黄疸型发病率远高于黄疸型。无黄疸型通常起病较缓慢，症状较轻，主要表现为全身乏力、食欲下降、恶心、腹胀、肝区痛、肝大、有轻压痛及叩痛等。恢复较快，病程多在3个月内。有些病例无明显症状，易被忽视。　　（二）慢性肝炎：乙型、丙型、丁型肝炎可发展为慢性肝炎。肝炎病程超过半年未愈可诊断为慢性肝炎。　　1.轻度　病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常。　　2.中度　症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。　　3.重度　有明显或持续的肝炎症状，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他病因，无门静脉高压症状，ALT和（或）天冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，白蛋白降低，球蛋白升高等；或具备重度慢性肝炎症状、体征，而实验室检查白蛋白≤32g/L，凝血酶原活动度为40%～50%，以上3项检测中有1项达上述水平，均可诊断为重度慢性肝病。　　（三）重型肝炎：分为急性、亚急性、慢性重型肝炎。　　1）急性重型肝炎：以急性肝炎起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度或Ⅱ度以上肝性脑病，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸。出血倾向明显，一般无腹水。凝血酶原活动度低于40%。　　2）亚急性重型肝炎：起病15日至24周内，有明显消化道症状，极度乏力，黄疽迅速加深，重度腹胀，可出现腹水或脑病，血清总胆红素大于10倍正常值上限或每日上升≥17.1μmol/L，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者。　　3）慢性重型肝炎：临床表现与亚急性重型肝炎相同，但有慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒携带史及严重的肝功能损害史。　病史乏力消化道症状黄疸腹水出血肝性脑病急性重型肝炎急性起病，2周内极度明显急剧加深；或很浅，尚未出现一般无出血倾向明显；凝血酶原活动度低于40%迅速出现Ⅱ度或Ⅱ度以上亚急性重型肝炎2～24周极度明显迅速加深；血清总胆红素大于10倍正常值上限或每日上升≥17.1μmol/L腹胀、腹水凝血酶原活动度低于40%可有慢性重型肝炎肝功能损害史极度明显迅速加深腹胀、腹水　可有　　肝衰竭：多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒）。　　“肝衰竭前期”诊断标准为：　　5　　重型肝炎（肝衰竭）　　　　（四）淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ－谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。　　（五）肝炎肝硬化：肝硬化是许多慢性肝病发展的共同结果，肝硬化是指肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。　　肝脏代偿情况分类期别肝衰表现症状、体征实验室检查代偿性肝硬化早期无轻度乏力、食欲下降、腹胀；可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血血清白蛋白≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，谷氨酰转肽酶可轻度升高失代偿性肝硬化中晚期有腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。明显黄疸清白蛋白＜35g/l，A/G＜1.0，胆红素35μmol/l，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%按肝脏炎症活动情况分类临床表现实验室检查活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在；肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压症ALT升高，黄疸、白蛋白水平下降静止性肝硬化肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症ALT正常，无明显黄疸，血清白蛋白水平低6　　　　慢性HBV携带者　　　　　隐匿性慢性乙型肝炎　　　　注：另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV-DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。　　诊断要点　　（一）流行病学资料　　　甲型和戊型肝炎病前可有不洁饮食史，如未煮熟海产如毛蚶、蛤蜊及饮用污染水。甲肝多见于儿童。戊肝多见于成年人。乙型、丁型及丙型肝炎病前可有输血或血制品史、手术史及注射史，或与病人有生活密切接触史。　　7　　（二）临床表现　　　　（三）实验室检查　　1.肝功能检查　　（1）血清转氨酶升高，急性者可高达正常高限10倍以上，慢性增高者多在2倍以上。　　（2）血清胆红素可增高到171～200μmol/L以上，无黄疸者可不高。　　（3）血清ALP（碱性磷酸酶）：肝胆系统阻塞性疾病，不论是肝内、外的病因，ALP均可升高。各型肝炎时ALP也可升高。　　（4）血清A（白蛋白）：在慢性、重型、肝硬化可有不同程度降低，同时可伴有A/G（球蛋白）比例下降。　　2.病原学诊断：检测各型肝炎病毒的抗原抗体系统和病毒基因。　　甲型肝炎：　　　　乙型肝炎：　　8　　　　注：低滴度抗HDV-IgG有可能为过去感染。　　不具备临床表现，仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者。　　戊型肝炎　急性肝炎患者，下列之一　　　　注：抗HEV-IgM阳性可作为诊断参考，但需排除假阳性。　　3.其他化验检查　血常规、尿常规、凝血酶原活动度等。　　（四）鉴别诊断　　1.其他原因引起的黄疸（如溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸）　　2.其他病原微生物引起的肝损伤　　3.药物性肝损伤　　4.酒精性肝炎　　5.自身免疫性肝炎　　处理要点　　1.急性肝炎　　（1）甲型肝炎：早期发现传染源并予以隔离，隔离期自发病日算起共3周。主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情，若出现病情转重，应及时按重型肝炎处理。　　（2）乙型肝炎：应区别是急性乙型肝炎抑或是慢性乙型肝炎急性发作，前者处理同甲型肝炎，后者按慢性乙型肝炎治疗。　　（3）丙型肝炎：确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗。　　（4）丁型肝炎：同乙型肝炎治疗。　　（5）戊型肝炎：同甲型肝炎治疗。　　2.慢性肝炎　　（1）合理的休息和营养。　　（2）抗病毒治疗：目前抗HBV药物分为干扰素类及核苷类药物。抗－HCV治疗：干扰素加利巴韦林联合治疗。　　（3）调节免疫。　　（4）改善和恢复肝功能。　　（5）抗纤维化治疗。　　3.重型肝炎　急性、亚急性、慢性重型肝炎治疗原则基本相同。　　减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗多种并发症。根据病情给予脱氨、补充支链氨基酸、防治脑水肿及支持治疗。对于消化道出血、电解质紊乱、肝肾综合征、感染均需及时予以对症处理。　　4.淤胆型肝炎　苯巴比妥片、考来烯胺片等均有退黄利胆作用，可酌情选用。无激素禁忌证者可用肾上腺皮质激素治疗。9　　5.肝硬化　　（1）针对病原治疗。　　（2）抗纤维化治疗。　　（3）并发症的治疗。　　6.慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者　可照常工作，但应定期复查，随访观察，并动员其做肝穿检查，以便进一步确诊和做相应治疗。　　健康指导　　1.病毒性肝炎的预防　　（1）管理受染人员　　“人隔离、屋消毒、做调查、调岗位”　　（2）切断传播途径　　“个人卫生、禁食生鲜、餐具消毒、肥皂活水；安全注射、医源服务、洁身自好、母子平安”　　（3）保护易感人群　　乙肝疫苗的接种对象　　主要是新生儿　　其次为婴幼儿和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构的工作人员、器官移植患者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋和静脉注射毒品者等）。　　乙肝疫苗全程接种共3针，按0、1、6个月程序，即接种第一针疫苗后，间隔1个月、6个月注射第二和第三针。　　新生儿接种乙肝疫苗越早越好，要求在出生后24小时内接种。　　HBsAg阳性母亲的新生儿　　应在出生