2021年全科主治实践能力讲义0101

1脑科疾病　　章节名称知识点名称（细目/节）缺血性脑血管病出血性脑血管病癫痫帕金森病脑科疾病老年性痴呆　　诊断治疗　　脑血管病　　　　最常见　　最常考　　【大纲要求】　　　　缺血性脑血管病　　短暂性脑缺血发作　　一、定义　　1.脑动脉一过性供血不足；　　2.发作性症状，持续5～20分钟；2　　3.24h内完全恢复，不遗留阳性体征。　　　　二、临床表现　　　　1.颈内动脉系统　　供血区域：眼部+大脑半球前3/5（额、颞、顶）　　（1）单肢瘫、面瘫（2）单肢或偏身麻木　　（3）同侧眼黑矇（4）失语（优势侧）　　　　2.椎基-底动脉系统　　供血区域：脑干、小脑、枕叶　　（1）眩晕、平衡失调，但很少有耳鸣；　　（2）交叉瘫；　　（3）复视、共济失调、吞咽困难和构音不良；3　　（4）跌倒发作、短暂性全面性遗忘症。　　　　三、辅助检查　　头CT和MRI检查可正常。　　TIA发作时，MRI弥散加权成像和灌注加权成像提示脑局部缺血性改变。　　DSA/MRA或经颅多普勒可见血管狭窄。　　　　四、鉴别诊断　　（1）癫痫：抽搐多见，EEG异常；　　（2）梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，伴有耳鸣和听力下降；　　（3）心脏疾病：阿斯综合征，导致阵发全脑供血不足；　　（4）其他：颅内肿瘤、脓肿等可出现类TIA发作。　　五、治疗　　1.病因治疗：治疗高血压、糖尿病、高脂血症、心律失常。　　去除危险因素：戒烟、控制饮酒。　　2.预防性治疗　　（1）抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷【常规治疗】；　　（2）抗凝药物：频繁发作或伴发房颤，静脉肝素、低分子肝素、华法林；　　　　——少思虑，多干活。4　　3.脑保护治疗：频繁TIA，神经影像提示缺血或脑梗死病灶者，可给予钙拮抗剂进行脑保护治疗。　　4.外科治疗：血管狭窄70%患者，经抗血小板或抗凝治疗效果不佳，可酌情行血管介入治疗。　　六、健康指导　　1.充分了解发作特点，学会自救自治；　　2.定期复查危险因素的重要指标，调整治疗方案；　　3.发作频繁，需转至上一级医院治疗。　　　　【实战演练】　　男，56岁的心房颤动患者，突然发生命名性失语。2周来共发生过5次，每次持续2～15s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。　　1.可能的诊断是　　A.脑动脉瘤　B.脑血栓形成　　C.脑出血　　D.脑血管畸形　　E.短暂性脑缺血发作『正确答案』E　　2.主要累及的血管是　　A.基底动脉系　　B.椎动脉系　　C.颈内动脉系　　D.大脑后动脉　　E.大脑前动脉『正确答案』C　　3.最适宜的预防治疗是　　A.阿司匹林5　　B.低分子右旋糖酐　　C.丙戊酸钠　　D.胞二磷胆碱　　E.巴曲酶（降纤酶）『正确答案』A　　　　脑血栓形成　　一、定义　　由于各种原因导致脑动脉管腔狭窄、闭塞或在狭窄基础上形成血栓。　　动脉粥样硬化；　　动脉壁的炎症：梅毒性、结核性、风湿性；　　血液病：血小板增多症、镰状细胞贫血、红细胞增多症、血高凝状态；　　　　表现：脑局部血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状及体征。　　　　二、一般特点　　1.安静状态下起病（静）；　　2.发病后十余小时或1～2天达高峰（慢）；　　3.多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍（轻）。　　三、临床表现【重点掌握】　　1.大脑中动脉　　“三偏征”：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲　　（1）主干：颅内压增高、昏迷、死亡；6　　（2）皮层支：偏瘫，面部和上肢较重；　　（3）深穿支。　　【对比】大脑前动脉：下肢较重；　　颈内动脉：一过性单眼失明。　　　　2.椎-基底动脉系统　　供血区域：脑干、小脑、枕叶　　眩晕——共济失调——构音障碍——复视、偏盲　　【特殊记忆】闭锁综合征：双侧脑桥基底部梗死，意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，以目示意。　　巧记：晕！走不稳！说不清！看不清！　　四、诊断和鉴别诊断　　1.诊断：一般特点+临床表现+CT/MRI；　　CT：24小时后梗死区出现低密度病灶；　　MRI：数小时可出现T1低信号，T2高信号。　　2.鉴别诊断　　（1）脑出血：CT示颅内高密度；　　（2）脑栓塞：起病最急，房颤多见；　　（3）蛛网膜下腔出血：剧烈头痛，CT示蛛网膜下腔内高信号。　　　　五、治疗　　1.一般治疗：脑保护治疗、保持呼吸道通畅，抗感染、康复、防止并发症；　　7　　六、健康指导　　1.康复治疗；　　2.减少危险因素；　　3.抗血小板聚集——阿司匹林。　　【知识点小结】　　1.病因：动脉粥样硬化；　　2.一般特点：静、慢、轻；　　3.临床表现：　　大脑中动脉——三偏征；　　椎基底动脉——晕！走不稳！说不清！看不清！　　4.治疗：针对血栓，针对患者。　　【实战演练】　　58岁男性，突然右眼失明，左上肢无力，2天后右眼视力好转，但左侧肢瘫加重，查体：血压l5/12kPa，意识清，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢瘫，左偏身感觉障碍，其阻塞血管　　A.右侧大脑中动脉皮层支　　B.右侧大脑中动脉深穿支　　C.右侧大脑中动脉主干　　D.右侧大脑前动脉深穿支　　E.右侧颈内动脉『正确答案』E　　　　脑栓塞　　一、定义　　各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。　　　　二、病因（栓子来源）　　1.心源性：慢性房颤45%　　①风湿性心瓣膜病变的附壁血栓；　　②心脏换瓣术后人工瓣膜上的血栓；　　③急性或亚急性细菌性心内膜炎瓣膜赘生物；　　④各种心脏病导致的心房纤颤、心律不齐引起的心内血栓；　　⑤心内膜下心肌梗死所致心内膜表面附壁血栓。8　　　　2.非心源性：粥样斑块、附壁血栓、气栓、脂肪栓、菌栓。　　　　三、临床表现　　1.任何年龄，青壮年多见；　　2.急骤发病，数秒至数分钟达高峰；　　3.意识清楚或短暂性意识障碍；　　4.局灶体征；　　5.有条件可首选CT或MRI；　　6.腰穿脑脊液不含血，也可少量含血。　　四、治疗　　1.一般治疗：与脑血栓形成相同，改善脑循环、减轻脑水肿，减少梗死范围。溶栓（超早期，6小时以内）抗凝降纤扩容针对血栓抗血小板去骨瓣减压、甘露醇一般处理针对患者二级预防　　2.抗凝治疗：房颤、动脉夹层、重度狭窄；　　心源性栓塞2-3小时内，可用罂粟碱静脉滴注。9　　　　3.特殊血栓治疗　　治疗原发病　　心源性栓塞：卧床休息，纠正心律失常，控制心率，防治心衰；　　感染性栓塞：足量有效抗生素，禁止溶栓，防止感染扩散；　　脂肪栓塞：肝素、5%碳酸氢钠及脂溶剂；　　空气栓塞者：可进行高压氧治疗。　　五、健康指导　　预防脑栓塞，进行抗凝和抗血小板治疗，同时治疗原发病，防止复发。缺血性脑卒中　TIA脑血栓脑栓塞病因微栓塞、血管痉挛、盗血动脉硬化心脏瓣膜病、房颤发病年龄老年老年青壮年发病情况发作突然安静不定发病缓急持续数秒-数分钟较缓（小时、天）最急（秒、分）头痛多无多无多无意识障碍多无多无或较轻多无或较轻脑膜刺激征多无多无多无缺血性脑卒中　TIA脑血栓脑栓塞局灶体征明显明显明显CT正常脑内低密度区脑内低密度区MRI正常Tl低信号T2稍高信号T1低信号T2稍高信号DSA可能见狭窄的血管可能见阻塞的血管可能见阻塞的血管缺血性脑卒中　TIA脑血栓脑栓塞一般治疗去除危险因素处理并发症处理并发症抗血小板+++抗凝+++降纤-++10溶栓-+（rTPA）针对不同的栓子脑保护+++外科治疗DSADSADSA健康指导预防发作康复防止复发　　少思虑　　多干活　　出血性脑血管病　　【大纲要求】　　　　　　脑出血　　一、病因　　最常见：高血压动脉硬化　　　　二、临床表现　　1.一般特点　　（1）好发：老年、高血压、秋冬季　　（2）诱因：过劳、大便用力、兴奋或激动　　（3）全脑症状：剧烈头痛、呕吐、意识障碍　　（4）局灶症状　　2.不同部位特点　　（1）基底节区出血　　最好发部位，最常考11　　占70%　　　　基底节区出血主要类型　　　　（2）小脑出血　　少量：眩晕、呕吐、头痛、共济失调、眼球震颤　　大量：高颅压、昏迷、枕骨大孔疝——死亡　　（3）脑桥出血　　大量出血（5ml），迅速昏迷，针尖样瞳孔，中枢性高热、中枢性呼吸障碍，四肢瘫痪，去大脑强直　　（4）脑叶出血　　局部的定位体征　　三、诊断与鉴别诊断　　1.诊断：临床表现+CT　　CT：均匀一致的高密度影，边界清，病灶周围水肿，有占位效应。　　2.鉴别诊断：　　（1）脑梗死　　（2）全身性疾病致昏迷12　　（3）高血压脑病　　　　四、治疗　　1.急性期治疗原则：　　静（保持安静）——绝对卧床　　低（降低颅压）——甘露醇　　（降低血压）——收缩压200/舒张压110　　180/105mmHg暂不降压　　并（预防并发症）——营养、感染、应激性溃疡　　癫痫、下肢深静脉血栓　　2.手术适应证　　（1）壳核出血血肿≥30ml，丘脑≥15ml　　（2）小脑出血血肿≥10ml，直径≥3cm　　（3）脑干受压或出现脑疝　　（4）破入第四脑室、梗阻性脑积水　　　　3.健康指导　　关键是防止高血压及动脉硬化。　　【实战演练】　　脑出血最好发的部位是　　A.脑叶　　B.小脑　　C.基底节区出血　　D.脑桥　　E.脑室『正确答案』C13　　关于脑出血的治疗，下列哪项正确　　A.每日静脉补液量2500ml以上　　B.收缩压维持在120～130mmHg　　C.抗生素治疗、给氧　　D.大剂量氨甲苯酸（止血芳酸）　　E.保持安静、积极抗脑水肿『正确答案』E　　　　蛛网膜下腔出血　　　　一、概述　　1.病因：动脉瘤（最多）、脑血管畸形　　2.血管破裂，血液流入蛛网膜下腔　　　　二、临床表现　　1.诱因：情绪激动、用力、排便、咳嗽　　2.典型表现：剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征　　3.其他表现：动眼神经麻痹、颅内杂音、偏瘫、视力视野障碍、玻璃体膜下片状出血　　4.CT：蛛网膜下腔高密度　　5.腰穿：均匀一致血性CSF14　　　　6.常见并发症　　（1）再出血：24小时内　　（2）脑血管痉挛　　（3）急性脑积水：发病后1周　　三、诊断与鉴别诊断　　1.诊断：临床表现+CT+CSF——确定诊断　　脑血管造影——明确病因　　2.鉴别诊断　　（1）脑出血　　（2）颅内感染　　（3）瘤卒中　　　　四、治疗　　1.一般处理：　　静（安静）——绝对卧床4～6周，镇静　　低（降颅压）——甘露醇　　并（防治并发症）——止血剂、钙拮抗剂　　2.病因治疗：手术去除病因　　3.健康指导　　动脉瘤发病2周内再破裂的危险性最大，绝对卧床，防止过度兴奋。　　【总结】表　出血性脑卒中15脑出血蛛网膜下腔出血病因高血压动脉瘤、血管畸形发病年龄中老年不定发病情况活动/激动活动/激动发病缓急急（分、小时）急（分）头痛常有剧烈头痛和呕吐意识障碍常有，进行性加重无或有谵妄脑膜刺激征可有明显　　出血性脑卒中　脑出血蛛网膜下腔出血局灶体征常有，但患者意识不清常无，或偶有CT脑内高密度区蛛网膜下腔高密度区MRIT1高信号T2高信号T1蛛网膜下腔高信号DSA不肯定动静脉血管畸形或动脉瘤　　　　【概述】　　定义：一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常的慢性脑部疾病。　　具有突然发生、反复发作、刻板重复的特点。　　　　常见病因　　1.症状性：　　外伤、炎症、肿瘤、皮质发育不良最常见。　　2.特发性及癫痫综合征：　　与遗传关系密切。　　3.隐源性癫痫：16　　临床提示为症状性，但病因不明确。　　4.状态关联性癫痫发作：　　高热、缺氧、电解质紊乱、药物过量、饮酒戒断。　　【诊断要点】　　癫痫诊断的关键是临床表现：　　诊断三部曲：癫痫——类型——病因。　　1.部分性发作；　　2.全面性发作；　　3.不能分类的发作。　　部分性发作　　（1）单纯部分性发作　　无意识障碍　　运动：局部抽动；　　例：Jackson发作，Todd麻痹　　感觉：肢体麻木、针刺感；　　自主神经：面部潮红、多汗；　　精神：记忆扭曲、幻觉或错觉；　　　　刺激性症状。　　（2）复杂部分性发作　　有意识障碍——颞叶。　　（3）部分性继发全面性。　　　　全面性发作（两失两直两阵挛）　　（1）失神发作：　　愣神，