2021年全科主治实践能力讲义0201

1心血管疾病　　高血压病　　冠状动脉粥样硬化性心脏病　　高脂血症　　慢性肺源性心脏病　　心力衰竭　　心律失常　　心肌炎与心肌病　　心脏瓣膜病　　感染性心内膜炎　　　　　　　　　　高血压病　　【概述】高血压病又称原发性高血压，以区别有明确病因导致的继发性高血压。在未服用抗高血压药的情况下，成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，并持续该状态者即可诊断。注：非同日3次　　危害：左心室肥厚和左心功能不全、冠心病、脑血管疾病以及肾功能不全等并发症。　　注：伴糖尿病的患者其危险明显增高。　　【诊断要点】——血压定义和分类2类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高值1级高血压（“轻度”）亚组：临界高血压2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120＜130120～139140～159140～149160～179≥180≥140＜80＜8580～8990～9990～94100～109≥110＜90　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二十进制　　　　　　　　　　　　十进制　　低标准分级　　当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准——门槛很低，只满足其一即可　　例：　　140/80mmHg、120/90mmHg也是高血压　　190/100mmHg——三级　　170/110mmHg——三级　　就高不就低　　影响预后的因素——危险度分层　　1.表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率分层概率低＜15%中15%～20%高20%～30%很高＞30%　　分层的实际意义　　2.指导治疗　　（1）低度危险组　　改善生活方式为主，6个月无效，再予药物治疗。　　（2）中度危险组　　治疗除改善生活方式外，应该给予药物治疗　　（3）高度危险组　　必须给予药物治疗　　（4）很高危险组　　必须尽快给予强化治疗　　危险分层　血压（mmHg）其他危险因素及病史1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110无危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官高危高危很高危3损害并发临床情况或糖尿病很高危很高危很高危　　心血管疾病的危险因素：　　吸烟　　高脂血症（总胆固醇≥5.7mmol/L或低密度脂蛋　　白胆固醇＞3.3mmol/L）　　高血糖　　肥胖（体重指数≥28kg/㎡）　　年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）　　早发心血管疾病家族史　　（一级亲属发病年龄＜50岁）　　靶器官损害　　左心室肥厚；心　　蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；肾　　超声或X线证实有动脉粥样斑块；脑及外周动脉　　视网膜动脉局灶或广泛狭窄。眼　　并发临床疾病　　脑血管疾病：　　　　　肾脏疾病：　　缺血性卒中　　　　　　糖尿病肾病　　脑出血　　　　　　　　肾功能受损（血肌酐≥133（男）124　　短暂性脑缺血发作　　　（女）μmol/L）尿蛋白≥300mg/24h　　心脏疾病：　　　　　　血管疾病：　　心肌梗死　　　　　　　主动脉夹层　　心绞痛　　　　　　　　有症状的动脉疾病　　冠状动脉血运重建　　　视网膜病变：　　充血性心力衰竭　　　　出血或渗出　　糖尿病：　　　　　　　视乳头水肿　　对患者的心血管危险进行分层，应了解哪些情况　　A.血压水平　　　　　B.饮酒史　　　　　C.血胆固醇情况　　D.有否糖尿病　　　　E.有否早发心血管疾病家族史　　F.吸烟史　　　　　　G.体重指数　　　　H.性别、年龄　　I.每日摄盐量　　J.合并临床情况　　K.靶器官损害『正确答案』A、C、D、E、F、G、H、J、K4　　鉴别原发性和继发性高血压　　　　提示继发性高血压可能的线索　　1）起病在20岁以前。　　2）血压＞180/110mmHg。　　3）靶器官损伤明显：眼底视网膜病变在二级或以上；血清肌酐＞1.5mg/dl；心电图和（或）超声心动图示左室扩大和（或）肥厚。　　4）无诱因的低钾血症。　　5）上腹部正中和（或）侧部有血管杂音。　　6）血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤。　　7）有肾病史或肾病家族史。　　8）常规抗高血压治疗反应很差。　　高血压相关脏器损害的诊断　　1.高血压心脏病　　（1）左室肥厚：心电图和（或）超声心动图可诊断。　　（2）左室舒张功能不全。　　（3）左心衰竭。　　如与冠心病或冠心病危险因子同时存在，可加重上述并发症，加重心力衰竭、心肌缺血、心律失常，甚至导致猝死。　　2.脑血管病　出血或缺血性卒中，髙血压性脑病、短暂性脑缺血发作等。　　3.高血压性肾病　　（1）肾硬化。　　（2）肾功能不全。　　合并糖尿病时可加速、加重之。　　4.主动脉夹层　　剧烈胸痛或腹痛、血压急剧升高、四肢血压不对称、血管杂音，MRI或CTA可助诊断。　　5.高血压急症　　形成高血压危象或高血压紧急状态，出现脑病、肾病、视网膜病变、心力衰竭或心肌缺血。　　实验室检查　　　（X型）　　常规检查包括血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、眼底。特殊检查包括超声心动图、颈动脉超声、动态血压、动态心电监测以及区别继发性高血压的必要检查项目。　　【处理要点】　　（一）目标　治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血管病的死亡和病残的总危险。　　（二）治疗策略危险分层治疗策略5低危观察数月，然后决定是否开始药物治疗中危病情允许可先观察数周，再决定是否药物治疗很高危与高危必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗　　（三）非药物治疗　　表　防治高血压的非药物措施措施目标减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20～24kg/m2膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下减少膳食脂肪总脂肪＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%，增加新鲜蔬菜每日400～500g，水果100g，肉类50～100g，鱼虾类50g，蛋类每周3～4个，奶类每日250g，每日食油20～25g，少吃糖类和甜食　　续表措施目标增加及保持适当体力活动如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适保持乐观心态提高应激能力通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，以及绘画等文化活动，增加老年人社交机会。提高生活质量戒烟、限酒不吸烟，男性每日饮酒＜20～30g，女性＜15～20g，逐渐减少至最后戒除。孕妇不应饮酒　　（四）药物治疗　　1.原则：小剂量始、尽量长效（持续24小时药物）、联合用药（减少不良反应，增疗效）、个体化　　2.常用降压药物　　利尿剂；受体阻滞剂；钙通道阻滞剂（CCB）　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）　　抗高血压药血管紧张素抑制剂血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂β-受体阻滞剂钙通道阻滞剂利尿剂缩写ACEIARBB-RCCBD代谢影响改善胰岛素抵抗减少尿蛋白减少尿蛋白，对血脂无影响增加胰岛素抵抗对血脂血糖无影响血脂，血糖，尿酸↑不良反应刺激性干咳无刺激性干咳房室传导阻止，抑制心肌收缩心率增快低钾，影响代谢　　续表血管紧张素抑制剂血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂β-受体阻滞剂钙通道阻滞剂利尿剂适应心肾损，肥胖患者同ACEI心率快的合并心绞痛老年患者冠心病轻中度高血压禁忌高血钾、妊娠，双侧肾A狭窄，血Cr＞265μmol/l急性心衰心衰痛风　　降压药物合理配伍　　具体药物联合方案为：6　　ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂　　CCB＋ACEI/ARB　　CCB＋β阻滞剂　　CCB＋噻嗪类利尿剂　　　　（五）转诊指征　　1.急、重症高血压，如高血压危象或脑病。　　（1）高血压危象　　1）血压急剧上升高达（180/120mmHg）以上。　　2）继发性高颅压：剧烈头痛、呕吐、视力模糊。　　3）外周缺血：尿少、面色苍白、手足抖动、心绞痛等。　　4）偶发急性左心衰、肺水肿。　　　　（2）高血压脑病　　1）急剧血压增高。　　2）颅压急剧增高：剧烈头痛、呕吐、头晕、意识障碍、继发性呼吸困难。　　　　2.急进性高血压出现严重并发病或并发症者　　（1）血压持续性严重增高。　　（2）早发心脏、脑及肾脏并发症。　　（3）早发严重的视网膜病变。　　3.顽固性高血压或高血压诊断不明确，如不能除外继发性高血压存在者。7　　【健康指导】　　一般人群：普及防病知识，宣传健康生活方式，科学地进行体育锻炼，低脂肪低盐饮食。　　高危人群：定期进行健康普查，对高血压病危险人群进行监测，积极控制危险因素。　　患者群：积极进行治疗性生活干预，指导长期用药、控制血压水平并预防并发症的发生，改善患者的生活质量。　　老年高血压　　降压目的：脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%　　目标：＜150/90mmHg以下，如能耐受＜140/90mmHg。80岁以上＜150/90mmHg　　注意事项：降压不宜过快，防止体位性低血压，前列腺肥大可用α受体阻滞剂。合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血时降压要慎重。　　　　妊娠高血压——妊娠高血压综合征　　定义：妊娠20周后，孕妇发生高血压，有蛋白尿及水肿称为妊娠高血压综合征。　　诊断：高血压＋蛋白尿＋水肿＋子痫　　处理：控制血压　　　　案例分析题1　　男性，67岁，头痛、头晕、心悸6年余，加重伴视力模糊1周就诊。查体：血压180/100mmHg，神志清，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率90次/分，律不齐，可闻及早搏，未闻及杂音。眼底Ⅲ级。该患者诊断　　A.3级高血压，高危　　B.2级高血压，高危　　C.3级高血压，很高危　　D.2级高血压，中危　　E.2级高血压，很高危　　F.1级高血压，很高危　　G.1级高血压，高危『正确答案』C　　该病需与如下疾病相鉴别8　　A.原发性醛固酮增多症　　B.嗜铬细胞瘤　　C.皮质醇增多症　　D.肾血管性高血压　　E.肾实质性高血压　　F.主动脉缩窄　　G.青光眼『正确答案』ABCDEF　　该患者入院后需进一步完善如下检查　　A.心电图　　B.心脏超声　　C.胸部正位片　　D.血脂　　E.心肌核素显像　　F.24小时动态心电监护　　G.冠脉造影『正确答案』ABCDF　　心电图示左室肥厚，室性早搏；心脏超声示室间隔厚度15mm；胸部正位片示主动脉型心脏，心胸比例0.6；24小时动态心电监护示室性早搏，总数872次。血脂：LDL5.2mmol/L。　　该患者下一步治疗　　A.改善生活方式　　B.监测血压及危险因素3～6个月，暂不进行治疗　　C.他汀类药物治疗　　D.β受体阻断剂　　E.钙离子拮抗剂　　F.ACEI类药物『正确答案』ACDEF　　若不及时治疗，该病进一步发展可出现如下并发症　　A.高血压危象　　B.高血压脑病　　C.心力衰竭　　D.慢性肾功能不全　　E.主动脉夹层　　F.脑出血　　G.室壁瘤『正确答案』ABCDEF9　　冠状动脉粥样硬化性心脏病　　由冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病　　　　临床表现　　部位：胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射，一般持续3～5分钟。　　性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。　　　　持续时间：3～5min，不超过30min。　　　　辅助检查　　心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常　　静息心电图：可以无异常　　发作时心电图：ST段压低≥0.1mV　　　　心绞痛心电图特殊情况　　变异心绞痛10　　　　ST抬高　　负荷心电图：　　阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟　　最常用的非创伤性检查方法　　　　动态心电图监测（Holter）　　ST-T改变是伴胸痛发作时出现，则具有重要诊断价值，也有助于发现无症状性心肌缺血。　　　　动静态放射性核素心肌灌注显像　　可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。11　　　　　　多层螺旋X线计算机断层显像（MSCT）　　此项技